【干货】如何做好气管插管的拔管处理

       气管插管技术是临床气道管理中重要的一项紧急处置技术，主要保证患者在危难时刻给与有效的气体交换和氧气供应，如果发生拔管困难情况该如何处理？

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基本概念

1、气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。

2、拔管失败被定义：为在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。

3、困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将“困难气道”定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。

4、气管拔管：是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。这是将患者从机械呼吸机中解放出来的最后一步，拔管过程可并发缺氧、呼吸困难、喉痉挛等并发症。

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声门的解剖结构及意义

1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）。两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。
 2、声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有复层鳞状上皮。另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）。

 3、声门的长度：后声门是呼吸声门，而前声门是发声的声门。前声门呈三角形，后声门呈梯形。声门的平均长度在男性中为24.5±1.9mm，在女性中为16.3±1.4 mm。

4、声门意义：用于选择气管导管尺寸的常用标准是年龄，身高，体重和气管直径。麻醉医师通常根据胸部X射线上出现的气管直径选择合适的气管导管，并选择尺寸接近气管的气管导管。由于上呼吸道的最窄部分是喉部，因此在该区域中发生插管后并发症。

3  拔管指征

1、患者神志清楚；

2、血流动力学稳定；

3、压力支持(PS)≤8（一般设置在10-20cmH2O）；

4、呼气末正压（PEEP）≤5(一般的设定值为5 -10cmH2O)；

5、肌力恢复正常；

6、咳嗽反射恢复，咳痰有力；

7、动脉血气分析各项指标正常或相对正常；

8、气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）；

9、氧合指数PO2/FiO2>150（反映患者真实的氧合状况）；

10、呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真实的呼吸状况）。

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拔管的禁忌症

禁忌症主要包括：患者的气道保护能力受损（如气道保护性反射消失），或患者不能维持足够的自主呼吸（如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症）。此外，对于某些存在心脑血管不稳定、代谢紊乱或体温过低的患者，拔管也可能属于禁忌。

呼吸频率、潮气量和氧饱和度等数值是准备为患者拔管时的常用用指标，同时还需要有良好的临床判断。

注意：当患者对供氧、机械通气要求较高，或有气道阻塞史、既往机械通气或插管困难史时，需要格外注意。

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气管插管拔管的过程

拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理。建议处理的流程图如图1所示。

图1 气管导管拔除的四个阶段

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拔管前初步计划

初步气管拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道及其危险因素的评估。大体上气管拔管可以粗略分为“低风险”和“高风险”两大类。

1、气管拔管危险因素的评估

（1）气道危险因素

A、困难气道：包括诱导期间已预料的和未预料的困难气道，如病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素导致的气道恶化。口腔颌面外科手术、头颈部手术、及其他原因导致肺水肿或呼吸道痉挛等。

C、气道操作受限制：术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、下颌骨金属丝固定、植入物固定、头部或颈部活动受限等。

（2）肌松残余：术中使用肌肉松弛药物的患者，术后肌松残余发生率为2%~64%。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验以及与患者沟通障碍等。

（5）手术并发症：腔镜手术造成高碳酸血症或全身广泛性皮下气肿或肺二氧化碳栓塞。

（6）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能导致延迟拔管。包括：呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等。

2、拔管的分类：

根据拔管危险因素的评估结果，可将拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中无气道相关风险增加，再次气管插管较容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。

（2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道管理风险增加、术后再插管受限、饱胃、合并一项或多项拔管危险因素，拔管后可能需要再次插管且再次插管困难的情况。

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拔管准备

拔管准备是检查并优化拔管条件、选择气道和全身情况的最佳时机，以降低拔管风险，减少并发症。

1、评价并优化气道情况 

手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。

（1）上呼吸道：拔管后存在呼吸道梗阻的风险，故应做好相应准备。“高风险”拔管患者可以使用普通喉镜、可视喉镜、可视插管软镜检查气道有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲等。

（2）喉：套囊放气试验可以用来评估气道有无水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要延迟拔管。

（3）下呼吸道：下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等可限制拔管实施。胸片、超声和可视插管软镜有助于评估喉部、气管和支气管的解剖及胸部病理改变。

（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通工具正压通气时，建议进行经鼻或经口胃管减压。

2、评估并优化患者的一般情况 

应在患者的气道保护性反射完全恢复后拔管，并拮抗肌肉松弛药。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。

3、评估并优化拔管的物品准备 

拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应配置与插管时相同级别的设备及人员。与手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。

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拔管流程

拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性状况，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。制定方案要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合考虑。理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

1、拔管需要注意的事项 

所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，吸入纯氧以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。

（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有拔管的患者，目前主要倾向于头高脚低位（半卧位）和半侧卧位。头高脚低位尤其适用于肥胖或患有睡眠性呼吸暂停的患者，左侧卧头低位常用于未禁食和禁饮的患者。利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳,但会延长清醒时间，拔管后,病人保持平卧位或侧卧位。

（3）吸引：拔管前必须保证充分吸引分泌物和血液，直视下吸引损伤更轻。

（4）肺复张措施：在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拨出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻。 

（6）拔管时机：根据拔管时机可将拔管分为清醒和深麻醉下拔管。

2、“低风险”拔管 

尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管非困难的患者，可以选择常规拔管。“低风险”患者可选择清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。减轻拔管期应激反应的方法有：静脉注射右美托咪定、静脉或气管内应用利多卡因、头抬高以及与地面呈60°拔管等。

表1 “低风险拔管的清醒拔管步骤”

1、纯氧吸入

2、吸引口咽部分泌物，最好在直视下

3、置入牙垫

4、合适的体位

5、拮抗肌松残余

6、保证自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量

7、意识清醒，能睁眼并遵循指令

8、避免头颈部移动

9、肺活量正压通气膨肺，松套囊拔管

10、面罩纯氧吸入，确认呼吸通畅且充分

11、持续面罩给氧至完全恢复

表2 “低风险”拔管的深麻醉拔管步骤

1、无手术刺激

2、良好镇痛，无呼吸抑制

3、纯氧吸入

4、保证足够麻醉深度

5、合适的体位

6、吸引口咽部分泌物，最好在直视下

7、松套囊，如咳嗽加深麻醉

8、正压通气下拔出导管

9、再次确认呼吸通畅且充分

10、手法或口（咽）鼻咽通气道，保持气道通畅至患者清醒

11、持续面罩给氧至完全恢复

12、继续监测至患者清醒且自主呼吸完全恢复

3、“高风险”拔管

“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的患者。“高风险”拔管的关键在于拔管后患者是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。

（1）相对安全拔管

A、清醒拔管：“高风险”患者的清醒拔管在技术上同“低风险”患者没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”患者，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道患者。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对患者更有利。对拔管后的“高风险”患者进行经鼻高流量氧疗和无创机械通气会减少再插管的发生率。

B、瑞芬太尼输注技术：对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的患者，为避免拔管引发的呛咳、躁动及血流动力学波动，可采用输注瑞芬太尼输注技术，使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表3）。

表3 瑞芬太尼输注技术的拔管步骤

1、保证有效术后镇痛，可静注吗啡

2、手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的输注速度

3、手术后适当阶段给予肌松拮抗药

4、停止使用其他麻醉药物（吸入麻醉药或丙泊酚）

5、若使用吸入麻醉药，高流量洗脱

6、持续正压通气

7、尽量直视下吸引

8、合适的体位

9、不催促、不刺激，等待患者按指令睁眼

10、停止正压通气

11、自主呼吸良好者拔管并停止输注

12、自主呼吸欠佳者鼓励深吸气并减少输注量

13、呼吸改善后拔管并停止输注

14、拔管后严密监护至完全苏醒

15、注意瑞芬太尼无长效镇痛作用

16、注意瑞芬太尼可被纳洛酮拮抗

C、喉罩替换技术：该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的患者，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏患者可能更有好处，对饱胃风险的患者不适用（表4）。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。

表4 喉罩替换技术的拔管步骤

1、纯氧吸入

2、避免气道刺激，深麻醉或肌肉松弛剂

3、喉镜下直视吸引

4、气管导管后部置入未充气喉罩

5、可视插管软镜检查确保喉罩位置正确

6、喉罩套囊充气

7、松气管导管套囊，正压通气下拔出导管

8、使用喉罩通气

9、置入牙垫

10、合适体位

11、持续监护至完全清醒

D、气道交换导管（ AEC）辅助技术：对再次插管有风险的情况，可在拔管前把气道交换导管、插管软探条或硬质鼻胃管等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要时快速重建 （表6）。AEC是一种内径很细的中空半硬质导管，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和喷射通气的通道，使麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。

表5 AEC辅助技术的拔管步骤

1、判断AEC插入深度，成人不超过25cm

2、按预定深度插入AEC，避免超过隆突

3、充分吸痰

4、拔出气管导管，避免AEC过深或脱出

5、固定AEC

6、记录AEC插入深度

7、使用麻醉回路确定AEC周围有气体泄漏

8、标记固定AEC

9、患者送至AICU或ICU护理

10、面罩吸氧或持续面罩正压通气供氧

11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物

12、呛咳时确认是否过深，可经AEC注入局麻药

13、患者多可保持咳嗽和发声能力

14、建议AEC保留时间不超过72h

表6 AEC引导重插管步骤  

1、合适体位

2、面罩吸纯氧，持续正压通气

3、选择尖端柔软的小号气管导管

4、重新麻醉诱导或表面麻醉

5、喉镜挑起舌体，AEC引导下置入气管导管

6、根据呼末二氧化碳波形图确认导管位置

(2)不安全拔管

A、延迟拔管：当气道损害严重时，往往需要延迟拔管。延迟拔管几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。

B、气管切开：当患者由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。

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基本概念

拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管导管拔除后即刻，拔管后仍应持续管理监测，注意以下几方面问题。

1、人员配置和交流 

患者气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续监测与护理，保证随时能联系到经验丰富的麻醉医生。对于困难气道患者，麻醉医生应在手术结束前与手术医生进行充分沟通麻醉恢复问题。将患者转运至恢复室或相关ICU时，必须进行口头及书面交接。

2、监测和预警信号 

拔管后监测意识、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温和疼痛程度。使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻。喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。

3、设备  

拔管后早期患者停留区域应包括困难气道抢救车、急救车、监护仪和CO2监测等设备。

4、转运  

所有的拔管均应在麻醉医生监测下进行，“高风险”拔管应该在手术室内、PACU或ICU内进行。存在气道风险的患者运送至PACU或ICU时，应有麻醉医生陪同。

5、气道损害患者的呼吸管理  

吸入湿化的氧气，监测呼气末CO2，鼓励患者深吸气或咳出分泌物。术后第1天应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻，术后第2天拔管是较安全的选择。拔管后应用鼻咽通气道、头高位或半坐位和皮质激素等有助于改善气道梗阻、减轻气道水肿。急诊饱胃、有恶心症状的患者注意防范拔管后反流误吸。

6、镇痛  

良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但要注意部分镇痛药物存在的呼吸抑制作用，同时要避免或谨慎使用镇静药物，尤其是镇痛药物和镇静药物联合使用时应严密监测患者的呼吸情况。

7、再插管  

高龄、术前合并症较多、手术时长、胸部手术患者和颈椎手术患者术后早期使用抗凝治疗，术后再次插管的风险增加。

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拔管后并发症

1.喉痉挛：浅麻醉下拔管时，偶尔并发喉痉挛，而“夹住”导管，使拔管困难。在颈部可见到喉结被拽动，而不能将导管拔出。应再加深麻醉，充分给氧后，即可拔管，个别可能需要肌松药协助拔管。

也有在拔管后，出现喉痉挛窒息，应立即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自行缓解，必要时可以给予肌松药，解除喉痉挛。

2.误吸和呼吸道梗阻及饱食或肠梗阻病人,拔管时，容易发生呕吐导致误吸,应待病人完全清醒后拔管较妥。

如拔管前即有呕吐,应待病人吐尽呕吐物及清除口咽呕吐物后,再放开套囊拔管,必要时可在侧卧位或俯卧位下拔管。此外,口鼻腔，颜面部手术,要注意：遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等,如术终未清除干净,拔管后也可能阻塞声门。

3.拔管后气管萎陷：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久,容易引起气管软化。切除肿瘤后，气管失去周围组织的支持,拔管后吸气时，即可产生气管塌陷,出现完全窒息的意外！所以，术前的影像检查，很有必要！做好充分的评估，拔管时应预置引导管,以便拔管后岀现窒息时，重新引导插管或气管造口。

4.咽喉痛：可能发生在咽、喉或气管,即使没有气管插管也可能发生。

影响咽喉痛发生率的因素：包括套囊和气管的接触面积(气管炎),使用利多卡因药膏和气管导管的型号(喉炎),使用琥珀酰胆碱(咽炎)。

如果套囊较长,与气管壁的接触面积大,咽喉痛的发生率增高。咽喉痛也和套囊内的压力有关。女性咽喉痛的发生率较高,这和气管导管直径与咽部直径的比例有关。咽喉痛多能在72小时内缓解。

5.声带麻痹：可能是由于手术损伤喉返神经或导管套囊压迫引起。在一侧声带麻痹的情况下,如果再出现声带水肿,可能会引起呼吸道完全梗阻。双侧声带麻痹也会引起呼吸道完全梗阻。主要症状为声音嘶哑及说话困难,间接喉镜可确诊声带麻痹。一般7~8周多可恢复声带功能或为对侧声带所代偿。

 6.杓状软骨脱位：多为喉镜片置入过深，上提喉镜所致,或者拔管时未抽空套囊，拔管后声嘶或不能出声,持久不愈。间接喉镜可见到杓状软骨脱向侧位或后位。环状软骨脱位,受损声带外展,内收受限,使声带不能正常震颤而发声。治疗上应及早行脱臼整复,也可行环杓关节固定术。

7.喉水肿：又称声门下水肿,是儿童最常见的气管插管并发症,这是由于儿童的气道细。引起成人声嘶的水肿，如果发生在儿童,会使喉的横截面积显著减少。声门下水肿是儿童中更常见的并发症。因为环状软骨不可扩张,而且是气道中最狭窄的部位。水肿也可以发生在悬雍垂、声门上、后杓状软骨和声带水平。主要表现为吸气性呼吸困难并产生喘鸣,喘鸣音减弱表明气道可能完全梗阻。

引起喉水肿的原因包括:导管型号过大、喉镜和插管引起的损伤、在插管和手术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈的咳嗽、正存在的或近期的上呼吸道感染。如果怀疑拔管后，可能出现水肿,可以在拔管前预防性使用类固醇药物。治疗包括保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、静脉注射地塞米松(0.5mg/kg,最高10mg)。如果梗阻严重并持续存在,则考虑再次插管。

 8.上颌窦炎：多发生在经鼻插管后。对于患有菌血症和颅底骨折的病人来说,前者要预防心内膜炎,后者禁忌经鼻气管插管,因为可能进入颅内引起中枢神经系统感染。鼻坏死最常见于长期鼻腔插管,也偶尔见于围术期。也有上鼻甲穿孔的报道。鼻窦炎和耳炎更常见于长期鼻插管的病人。

9.肺感染：不一定由气管插管引起,口咽鼻腔内细菌，一般并不存在气管内,良好的口腔卫生及治好龋齿，确可减少肺感染。