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十枣汤 【主治病证】太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未知也，十枣汤主之。（伤寒152） 问曰：四饮何以为异？……饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。……（金匮十二·2） 脉沉而弦者，悬饮内痛。（金匮十二·21） 病悬饮者，十枣汤主之。（金匮十二·22） 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。（金匮十二·32） 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。（金匮十二·33） 【方剂组成】芫花（熬） 甘遂 大戟各等份 【方药用法】上三味，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更加半钱。得快下利后，糜粥自养。 【方证释义】本方功能攻逐水饮。方中甘遂善行经隧之水；大戟善泄脏腑之水；芫花善消胸胁伏饮痰癖。合而用之，为逐水饮、消肿满之峻剂。由于 三药皆有毒 ，故用大枣10枚为君，于峻下逐水之时不忘顾护胃气。方后云“平旦服”，即清晨空腹服用，使药力速行。“糜粥自养”，此快利后，借谷气以补养正气之意。本方证是水饮停聚胸胁为主要病机的病证。《伤寒论》所言是太阳中风后外邪引动内邪的一种情况，症见心下痞硬硬满，引胁下痛。由于水气攻窜，尚可见到下利，呕逆，漐漐汗出，发作有时，头痛，短气等。《金匮》所言咳唾、胸胁引痛、脉沉而弦的悬饮证，病机与《伤寒论》所述相类，亦为水停胸胁。《金匮》又言及痰饮犯肺所致“咳家其脉弦”，以及“支饮家，咳烦胸中痛者”，皆属本汤证范围。 【临床发挥】《寿世保元》：“腹胀紧硬如石，或阴囊肿大，先用甘草煎汤一钟，热服之后，即用此药敷之，即本方三味，加海藻各等份，上为末，醋糊和药涂肿处。一加椒目，尤效。” 《伤寒绪论》：“有水停胁下硬痛，咳而自利者，十枣汤，胁下一片独冷，加炮美；虚寒者，少加桂附行之。” 《类聚方广义》：“十枣汤治支饮咳嗽，胸胁掣痛，及肩背手脚走痛者，又治痛风肢体走注，手足微肿者，与甘草附子汤兼用，此方则有犄角之功，为丸用之亦佳。” 【医案举例】 1，悬饮（渗出性胸膜炎）刘某，病人胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效。转请西医诊治，诊断为“胸腔积液”。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不久又反复如前。自觉疗效不佳，来我所详述病程，要求治疗。脉弦滑，胸脘胀痛，喘息不安。西医诊断为胸水，即中医之悬饮内痛，病名虽殊，其理则同。此为中阳不振，水不运化，结聚胸膈，因而胀痛，呼吸转侧均觉困难。在治疗上，惟当峻攻其水，十枣汤、大陷胸汤，皆为本证方剂，但大陷胸汤适合胸水及肠胃积热而大便不利者。本病仅为水饮结胸，肠无积热，则以十枣汤为宜：甘遂2.4克，大戟、芜花各3克，研末，另大枣10枚煎汤送下，分2次冲服。服尽，峻下四五次，连服2日，胸不胀满，气亦不喘，此胸腔积水经攻逐从大便去也。后以《外台》茯苓饮（按：载于《金匮·痰饮咳嗽病》第31条之后）健脾利水，续服半月，遂告无恙。（《治验回忆录》） 按 此案三味药用量共8.4克，分两次“平旦服”，每次为4.2克，这可作为当今临床上参考。十枣汤现在用法：以诸药为末，每服1.5~4.5克，装入空心胶囊，每日1次，清晨空腹枣汤调下。如此服法，大大减少其伤胃、呕吐、腹痛等不良反应。同时宜从小量逐渐增加，以中病（服药后大便日泻5~6次）为度，不可连续使用。 十枣汤证《伤寒论》叙述甚详，悬饮病十枣汤证与西医学所述的“渗出性胸膜炎”颇类似。其病因复杂，以结核性胸膜炎最多见，病初表现为干性胸膜炎，进一步发展则为渗出性胸膜炎而致“胸腔积液”。文献资料表明，十枣汤对渗出性胸膜炎确有良效，不但疗效确实可靠，而且安全经济简便。但本方对脓胸、干性胸膜炎无效。 2，水气病（急性肾炎）彭某，男，40岁。病人于1960年1月26日就诊。经尿检查：红细胞（+++），白细胞（++），蛋白（+++）。西医诊断：“急性肾炎”。症见腹部部肿胀10多天，上自脘部，下至脐下，按之如鼓并有痛感，面浮跗肿，大便夹有黏液，解而不畅，小溲尚多，现感恶寒，周身酸楚，苔白腻，脉弦濡。此饱食感寒，寒湿内停，脾阳欠运所致，证属皮水。用辛温散寒，运脾燥湿法。2剂药后，肿胀略松，但按之坚硬作痛。即用行气消胀，燥湿行水之药，连服3剂，肿胀虽松，但仍不甚柔软，按之仍痛。至2月 2日，经用十枣丸4.5克以逐水，服后吐泻交作，尽为稀水黏痰，腹部肿胀大松，按之柔软不痛。仍主运脾燥湿以培本，肿胀虽逐渐减轻，但缠绵未能根除，察其体质尚强，遂于2月12日续用十枣丸3克，肿胀完全消退，嗣以健脾化湿法善其后。1年后追访，并未复发。（张莘农，《新中医》1975，（1）40] 按 《金匮·水气病》曰：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”此案依据这一理论，观察病人体质尚强，遂先后两次用十枣丸斩关夺隘，攻逐水馀，间用健脾祛湿法，终于收功。 |
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