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更多优质文章、名老中医免费直播、中医临床验案、书方药学习库，尽在“甘草学园”——纯粹、专业、平等、开放的中医学习交流社区，与中医同道共成长。 文章来源：甘草学园 原文链接： 作者：黄贵华 作者:黄贵华，甘宁峰 关键词:张仲景;脾胃;六经治法;理论研究 六经治法体系是六经辨证论治体系的主要内容。王庆国认为，六经治法体系伴伤寒学的发展大体经历了3个阶段: 第一阶段,宋代广义伤寒学提出太阳当发、阳明当攻、少阳当和以及三阴当温的“六经四法”体系;第二阶段,明后狭义伤寒学在“六经四法”基础上提出了三阴直中当温、传经当攻的“六经五法”体系:第三阶段,清后百病伤寒学提出了六经各有独立病因病机证治的“六经六法”"一经多法”体系 [1] 。 六经治法体系的发展提示伤寒学相关概念、学说也经历了一个不断改变的历史过程。张仲景虽然没有专论脾胃，但其以脾胃为本的学术思想将《内经》确立的脾胃理论创造性地应用于临床实践不管六经治法体系如何变化其脾胃学说内容始终贯穿于六经治法体系过程中现就其重视脾胃在六经治法体系的体现分述如下。 病在太阳，助胃气以祛邪太阳当发,主要是针对病在太阳表的一种治疗大法,即用汗法,这是历来伤寒学者认同的观点。但在汗法的同时，应针对病人不同的体质采用不同的的方法加以配合，其中助胃气以祛邪是张仲景治疗太阳中风的特色 太阳中风与体质因素有关 太阳病分类中,张仲景把太阳病主要分为中风和伤寒::“太阳病，发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风(第 2条)”。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,名为伤寒(第 3 条)”对中风和伤寒的成因,诸多医家有不同看法。 如徐灵胎、柯韵伯认为中风即外感风邪，伤寒即外感寒邪;成无已、方有执、章虚谷等认为，中风为风伤卫所致，伤寒为寒伤营所致;而山田正珍等认为中风与伤寒皆属风寒所致，因体质不同,而发为不同之证。其日:“夫风寒均是一气，至其感人或为中风,或为伤寒者何也?盖以人之体气素有虚实之异,其所受之邪每从其虚实而化，其从虚而化者谓之中风，其从实而化者谓之伤寒”[3]。山田正珍的说法较为合理。 太阳中风应助胃气以祛邪 针对太阳中风的原因是“体气”素虚，张仲景通过桂枝汤组方与服法助胃气以祛邪。其主要体现在:一是治疗太阳中风的桂枝汤重用芍药加给糖即为温补中气小建中汤,说明桂枝汤组方具有补益脾胃中气之义;二是桂枝汤太阴病兼外感风寒者可用桂枝汤,即“太阴病，脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(第276条)”,也说明桂枝汤不仅具有扶卫阳以散风寒的作用，又具有补益脾胃中气的效果;三是治太阳中风桂枝汤后有“服已须臾，啜稀粥 药后啜热稀粥其目的是可助胃气、益津液。还有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭恶等物”,其目的也在于顾护胃气。 病在阳明，清下燥热以存胃阴阳明当攻，主要是指病在阳明腑的一种治疗大法,即下法。病在阳明腑,燥热内结，张仲景主要用调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等方以攻下。此外，病在阳明经，无形之热内盛，张仲景则用白虎汤、白虎加人参汤清泄热邪。但不论是攻下或清泄，其目的均为保存胃阴。 清泄邪热存胃阴 “阳明居中,主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也(184 条)。”本条说明了阳明以燥为本，如胃气盛，诸经病邪，无论太阳病邪顺传、少阳病邪逆传,还是外邪直犯阳明,无论是寒邪还是热邪，只要进入阳明,都可以从热从燥而化，表现为热证、实证。 病邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液、耗伤胃阴，出现身热、汗出口渴引饮、脉洪大等，阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜白虎汤。若阳明邪热炽盛、气阴两伤,则用白虎加人参汤。 急下燥热存胃阴 外邪入里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗,燥结成实,阻滞于中,即产生潮热、谑语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间,不使前熬津液，所以腑证主要用下法。 由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有 3 个方:调胃承气汤为泻下缓剂是治疗腑实初起、结而未实或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主，大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。 此外，急下目的是存胃阴,得下又注意顾护胃气，故承气汤有“调胃承气汤”之谓，大、小承气汤在服法中又有“得下勿服”“若更衣者勿服之”之告诫。 病在少阳，顾护太阴防传三阴少阳当和，主要指的是病在少阳的一种治疗大法。在少阳病篇中，小柴胡汤作为少阳病主方,对其组方用药多数人认为是和解少阳的主方，但如何和解没有确切的解释。从六经传变少阳所处阳明与太阴之间以及小柴胡汤的组方中，可以看出顾护太阴防传三阴是和法的主要内容。 顾护太阴可防少阳病传三阴 在六经转变中，病变由太阳、阳明、少阳、太阴少阴、厥阴的发展演变，反映了邪气由表入里，由阳入阴的过程。少阳居于阳明与太阴之间，少阳往太阴或阳明传变取决于脾胃功能，虚则太阴，实则阳明，邪欲往太阴则寒，欲往阳明则热，故出现寒热往来。顾护太阴是防少阳病传三阴的重要方法。 顾护太阴是和法主要体现 治疗少阳病应用和法，一方面要清阳明、少阳之热,故用柴胡、黄苓。对柴胡功效，《神农本草经》云:“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。[3]”可见,柴胡具有清胃肠之热作用,但未见其和解之功。 另一方面要固护太阴防传三阴，故用人参、炙甘草、大枣、半夏。故小柴胡汤之和,是对处于阳明与太阴之间的少阳病的清阳明与护太阴之和,这样可以给少阳病和小柴胡汤注入新的诠释。而少阳邪偏往阳明,燥热内结，则去固护太阴之人参，加用大黄、枳实清泻阳明燥热,即为大柴胡汤的组方意义。 病在三阴，温脾助阳防恶变三阴当温,是指太阴、少阴、厥阴三阴病中寒的一种治疗大法。三阴中寒,微则理中汤，重则四逆汤，无脉者用通脉四逆汤，这是病在三阴的基本用方。这些基本方的组成，无不是以温脾助阳为法则脾阳恢复,病可好转。 太阴病以温脾助阳为主 太阴病多由三阳病误治、失治或寒邪直犯太阴或寒湿内阻损及脾阳，以致虚寒中生。太阴病属脾胃虚寒，故其治疗原则当以温补法为主，以温中散寒为重点。如表证偏重的先行解表,里证为急的先治其里。解表宜发挥有扶卫阳以散风寒的作用，又具有补益脾胃中气的桂枝汤;温里伤寒论提出用四逆辈，根据里虚寒证来看,理中汤为太阴病主方。 少阴病以回阳救逆为主 少阴寒化多由太阴病误治、失治或寒邪直中，出现无热恶寒,脉微细，但欲寐、四肢厥冷、下利清谷呕不能食等症，基本病机为心脾肾阳虚、阴寒内盛治疗当以回阳救逆为急务,宜四逆汤、通脉四逆汤等。 厥阴病以申发阳气为主 厥阴是三阴之终末,根据外感病的传变规律来看，厥阴病系少阴病传变而来,为少阴病的进一步恶化，属于“阴证之极，至深且危”阶段，因而阴寒内盛正阳衰减是厥阴病的病理基础。 正基于此,寒厥乃系厥阴之本证,其预后是阳复则生，阳亡则死。故病至厥阴，只有通过四逆辈温补脾肾，申发阳气，荡寒逐阴，才会有好转之机以及发生厥热往复现象。 差后劳复，调理脾胃以顾本差后劳复，皆发生在六经病大邪已退阶段，此时正气尚虚，余邪未尽，若饮食起居失常，劳作伤正，可致差后劳复。张仲景在六经证治之后另列专题讨论阴阳易差后劳复,其中差后劳复证治，多以调理脾胃为原则。 厥余热未清，护脾和解 “伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之......(394条)”。本条说明伤寒差后，由于体虚复感处邪,出现发热者,可用小柴胡汤和解，方中柴胡、黄芩清少阳、阳明之热;人参、大枣、炙甘草等顾护太阴脾。目前临床上多用小柴胡汤治疗虚人感冒偏于热者,取其既能清热又能益气健脾之功。 气阴两虚，补气益胃 “伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之(397 条)”。本条说明热病后,气阴两虚,出现身体虚弱消瘦、短气不能息、气逆欲吐等症,可用竹叶石膏汤。 《医方集解》云:“此手太阴、足阳明药也，竹叶、石膏辛寒以散余热;人参、甘草、麦冬、粳米甘平以益肺安胃,补虚生津;半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真,导逆而益其气也。[4]”叶天士在张仲景学说基础上重视胃阴，倡导甘平或甘凉濡润之法,开脾胃分论先河。 寒痰阻肺，温脾散寒 “伤寒差后,喜唾，久不了了,胸上有寒，当以丸药温之,宜理中丸(396 条)”。本条说明大病差后，脾肺俱虚，聚湿生痰，出现多唾且久不得愈，可用理中丸。方中干姜大辛大热,温脾祛寒;人参、白术、炙甘草益气健脾燥湿;本方温中祛寒、健脾益气，治疗寒痰阻肺,实为培土生金法之先例。 食滞微烦，损谷调脾 “病人脉已解,而日暮微烦，以病新差，人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈(398条)”。本条说明外邪已解，由于脾胃虚弱，勉强进食,食滞肠胃,出现日暮微烦,减少饮食则病愈。张仲景通过节制饮食调理脾胃的方法值得我们借鉴。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 [1] 中华中医药学会.第十四届仲景学术研讨会论文集[C].南宁:206． [2] 熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社203.27． [3] 鲁兆麟主校.神农本草经[M].沈阳:辽宁科技出版社197.6． [4] 清·汪昂著.鲁兆麟主校.神农本草经[M].沈阳:辽宁科技出版社197.84． I 原创声明 本文为甘草学园论坛医生原创，未经作者授权，严禁转载； 授权后转载请注明：来源甘草学园公众号、作者姓名； 文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！ I 甘草医生声明 本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 我们尊重原创，若您转载本文，请注明：来源甘草学园公众号、作者姓名。 若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。 |
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