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患者是一位60多岁女性，10月中旬发病，主诉是4天内反复晕厥3次。患者在4天前在家中上卫生间时突发晕厥摔倒，有短暂意识丧失，后自行恢复，未予就诊。第二天再次出现相似情况，在屋内活动后晕厥摔倒，被家人立即送到医院就诊，在急诊室检查头颅CT显示有头皮挫伤，但并没有发现脑血栓和脑出血。同时医生查体发现患者发热，追问病人表示也有一些干咳，于是怀疑肺炎，行肺部CT检查显示“右上叶斑片状影”。因为并没有发现严重病变，且患者拒绝住院，于是给患者开了一些头孢回家。 第4天，患者再次出现晕厥乏力，患者家属再次将患者送入院，神经科医生认为颅内影像检查没有明显异常，因此建议由呼吸科收治。入院后完善检查，结果发现患者白细胞增高（1.4万/ul），C反应蛋白明显增高（260mg/L），PCT也增高（3.57ng/ml，正常0-0.5ng/ml），诊断重症肺炎，给予患者美罗培南抗感染治疗。
当时是治疗的第三天，患者仍然是高热，体温最高达到39.6摄氏度，当地医生想问我接下来如何处理，要不要加药？还是换药？另外患者神经系统症状和肺炎有没有关系？ 我看到体温单里有一个有趣的现象，就是患者虽然有高热，但是没有明显畏寒寒战，而且脉搏相对不快（在80-90次/分），存在相对缓脉。另外我发现乳酸脱氢酶和肌酸激酶均较明显增高（升高在正常上限2-3倍）。进一步了解到患者生活在郊区，自已家中饲养几头鸡鸭。 于是我将病人情况总结如下：
当我将这些特点列出后，胸有成竹地对他们说--这是鹦鹉热，病原微生物是鹦鹉热衣原体，停掉美罗培南，改用多西环素。但是当地医院没有多西环素，那我说用喹诺酮类药物也可以（左氧氟沙星或莫西沙星）。由于当地只有左氧氟沙星针，于是他们用了左氧氟沙星。当然由于鹦鹉热明确诊断的方法，目前在我国缺少免疫检测方法，通常可以采用宏基因二代测序法明确。 一周后，我再次来到这里，询问这个患者情况，由于患者家庭经济困难，因此拒绝了基因测序，但是在加用左氧氟沙星治疗后症状的确有明显改善，体温2天后恢复正常了，各项指标都在好转。这时我看到医嘱单里还有美罗培南这个药，我很惊讶，问为什么不停掉这个药？答案令我吃惊，是因为患者前期高热，他们怕单用左氧氟沙星不能控制体温，所以仍然继续使用。 我叹了一口气，虽然我们没有做二代测序来帮助明确诊断，常规血培养也是阴性的（其他一系列的病原学检测也都是阴性的）。但是，我们根据病例特点已经可以大致推断是鹦鹉热衣原体了，美罗培南对于衣原体是无效的，在这里除了浪费医疗资源以及可能给病人带来伤害，又有什么价值呢？ 我们有些临床医生临床思维的训练还不够，或者日常工作中还有养成良好的工作习惯，我称之为诊断洁癖。当我们收治一个病人，我们首先要对诊断尽可能细致和准确一些，以肺炎为例：我们在询问病史和查体以及观察体温单、化验单时就要思考，这是不是感染性肺炎？是什么病原体感染的？我们经验性用什么药？需要不需要联合用药？ 我在《抗菌素管理，需要持续的科学的管理》说过，我们有不少医生习惯联合使用抗菌素，甚至三种以上的抗菌素，导致DDD值很高，不仅是医疗资源的浪费，也可能后患无穷。细菌耐药、菌群失调、过敏症泛滥、药物本身附加损害，等等问题需要我们警惕和重视。 养成临床工作中，诊断和治疗疾病时要有一点“洁癖”，不要漫无目的地凭感觉用药，能少用药就少用药，能用简单的方法解决的就尽量不用要复杂的方法去解决。 说实话，临床医生的”洁癖“是一件很痛苦的事情，需要我们不断地提高自身业务能力和思维能力，而且也不能带来什么实质的好处。但是，对医生的成长是有益的，只有不断用这样的”洁癖“要求自己，反省自己，才有可能在日积月累中获得真实能力的飞跃。 参考文章： |
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