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冠状动脉粥样硬化性心脏病为现代疾病自古有之，古称胸痹、真心痛，现代急救医学有其优势，也有其局限性。自仲景开辨证施治之先河至今已近两千载，历代医家研习仲景法度每可治病救人。至今以胡希恕胡老、冯世纶冯老为代表的经方传人依然每日再现着经方治疗冠心病的神奇疗效。今介绍冯老治疗冠心病一则医案，其“辨六经、析八纲、辨方证”之学术体系值得后学深入学习，现分享如下： 李某某，男，55岁。2016年2月23日首诊。 主诉：胸闷痛1月。 2016年1月24日突发胸痛4小时入住安贞医院，诊断：右室心肌梗死 心功能I级（Kill分级） 高血压 反流性食道炎 服西药六种。 现症见：胸闷太息，口苦，偶恶心，纳可，大便成形，日一行，盗汗，足凉，足如踩棉，头漂感，苔白腻根厚，脉弦细。 辨六经：太阳少阳阳明合病 辨方证：大柴胡汤合桂枝茯苓丸 处方： 柴胡12克 黄芩10克 姜半夏15克 枳实10克 白芍10克 桂枝10克 桃仁10克 丹皮10克 茯苓15克 大黄6克 自加生姜3片大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂 先辨六经： 先看有没有表证，患者未见恶寒、怕冷、头痛、全身酸痛、脉浮等典型的表阳证的表现，但患者有太息、头漂感等一派气上冲之表象，结合脉细，属太阳表虚之候； 患者此次以胸闷为主就诊，且口苦、恶心、太息、脉弦等皆病在半表半里之症状反应，未见机体的机能有抑制、消沉、衰退等不及的病证反应，故病在少阳； 盗汗是荣卫不和，表气不固,多见于太阳病合并阳明病时，因表虚里热盛，热势迫津外出。本案表虚气逆，结合盗汗，舌苔白腻根厚（舌苔薄主病在表，苔厚则病在里）提示病在于里，故目前盗汗符合里热盛之阳明病； 患者足凉，似为阴证，实则热雍于上，热盛灼津为痰。足如踩棉、头漂感、苔白腻根厚等一系列症状可为痰饮之佐证。津血同源，津灼为痰，血行不利，而为瘀血。热雍于上，痰瘀痹阻，气血下行不利，下失温煦可致足凉。脉弦细也为热盛痰瘀痹阻，津血不充脉道之象，即“大实有羸状”。 热郁于心胸，痰饮瘀血痹阻，故胸闷太息，口苦，里热蒸腾津液于外，故盗汗；虽纳可，大便日一行，但邪热瘀血痰饮扰于胃，胃气失和，故偶恶心。热雍于上，痰瘀痹阻，气血下行不利，下失温煦可致足凉。痰瘀痹阻，津血不充脉道，故脉弦细。 辨方证： 冠心病多有胸闷、胸痛，目前认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，胡老认为，冠心病患者多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略-胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也”正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。 本案辨六经为太阳少阳阳明合病，少阳阳明为主，无胃弱津虚之心下痞，可排除小柴胡汤，胸闷太息等证实且盗汗，非四逆散可为，故选大柴胡汤作为主方和解少阳，内泻热结。无口干舌燥，故无需加石膏。 表气冲逆，无恶寒、发热、身痛等，其证较轻，且痰饮瘀血并存，必须一同治疗，否则不仅病不去，反而变证百出。对于此可平冲降逆，化瘀除饮。虽有里热，但无顽固性瘀血，病势非急，也无大便干结、难下，非抵当汤（丸）、桃核承气汤可治；也无腹痛剧烈，非下瘀血汤证；虽有痰饮，但无眼干涩、视物模糊等血虚血瘀之象，故排除当归芍药散；也无羸瘦、腹满不能食、肌肤甲错、两目黯黑等干血失荣之象，故排除大黄蛰虫丸，只有桂枝茯苓丸符合当前症状反应。且方中茯苓与大柴胡汤中半夏、生姜可化痰饮。 二诊：2016年4月1日 症见：上药服六剂，胸闷减，口苦不明显，大便日一行，畅，不成形，盗汗，眠差，足凉减，走路发漂减，嗳气，食药后皆有。苔白腻，脉细。 辨六经：太阳少阳阳明太阴合病 辨方证：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加陈皮 处方： 柴胡12克 黄芩10克 姜半夏15克 枳实10克 白芍10克 桂枝10克 桃仁10克 丹皮10克 茯苓15克 大黄6克 陈皮30克 自加生姜3片 大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂 辨六经：患者首诊服药后胸闷症状减轻，足凉减，走路发漂减，提示一诊方证相应，故能取效。症状随减，但病未去，虽口苦不明显，仍盗汗，提示里热仍盛。故太阳少阳阳明病仍在。虽无恶心，但食药后嗳气，提示里有虚寒胃气冲逆而嗳气明显。病不去神不安，故眠差。故辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。 辨方证：一诊取效，二诊证减，诊诊如初，大柴胡汤合桂枝茯苓丸证仍在，故继续保留原方。此次复诊伴有嗳气，食药后皆有，里虚寒气饮逆上，胃气失和明显，故加用大量陈皮温中下气。 体会： 1、胸闷非半表半里所独有，六经皆可见 闷,懑也。——《说文》；闭则热而闷。——《素问·风论》。懑，汉语二级字，读作懑（mèn），会意。从心，从满。满心烦闷。本义指烦闷。现代释义：心烦，不舒畅。可见闷与满意义接近。经方闷与满皆有，但多满。胸满这个词在《伤寒论》及《金匮要略》的多个篇章条文中均可见，如表闭气郁于胸，如桂枝去芍药汤（桂枝去芍药加附子汤）、麻黄汤；热郁半表半里之小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、猪肤汤、桔梗汤；热郁于里之大承气汤、葶苈大枣泻肺汤、枳实薤白桂枝汤、厚朴大黄汤；里阴证之人参汤、吴茱萸汤、苓甘五味姜辛夏汤、桔梗白散等。闷见于《千金翼》之炙甘草汤的汗出而闷、阳旦汤之心下闷。以上数方证有胸满或闷，可以说是病灶反应，但非症状反应的病位，虽未列厥阴方证，但半表半里之阳证多见，阴证自不少也是自然的事情。因此胸满、闷六经皆可见，且多痰饮、宿食，并不局限在少阳病篇章中出现，我们在辨六经时，需根据患者的整体症状去辨证分析，不可一间胸闷或胸闷即判断病在半表半里。 2、瘀血之常易知，瘀血之变-胸满（闷），不可忽视 瘀血古人亦谓为恶血，它不但失去血液的功能，而反足以为害，故亦可称之为血毒。妇人由于月经障碍或产后恶露不尽，均可致恶血的蓄积。男人瘀血大都来自于遗传、他如外伤、疮痈以及内脏炎症、出血等，亦均可促使瘀血的形成。 瘀血常见症状反应有以下特点：痛-位置固定，多刺痛，夜甚，为瘀阻脉络，不通则痛；肌肤黯黑、甲错、舌青-瘀血阻络，肌肤、舌体失荣；口燥，但欲漱水，不欲咽-瘀阻津上承于口；少腹痞、满、急、硬（癥痼、癥瘕）-瘀血重浊趋下，多停于少腹；出血、下血-瘀阻络脉，血不循常道，溢于脉外；热-瘀血郁而化热；烦、燥、狂-瘀血化热，扰人心神。脉证不符-证多实，脉反虚，实为瘀血阻于内，津血不充脉道所致。 胸部满（闷）虽六经可见，多水毒、食毒，瘀血也可致。津液代谢失常可为痰饮水湿即水毒，血液运行失常可为瘀血，瘀血为浊阴可停于下，而见少腹痞、满、急、硬，也可逆于上，波及心肺（胸）、头。对此《金匮要略》第16章惊悸吐血下血胸满瘀血病篇中第10条：病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。现代医学证明，肺系疾病、冠心病、脑血管病、肿瘤等也证实了这一点，瘀血闭阻胸阳则胸满或闷。本案患者为心肌梗死病史，且心功能衰竭，胸闷除郁热、痰饮外，瘀血也是存在的。 3、大黄非仅去食毒，推陈致新是其真。 大黄是经方应用很早、很广的药，在神农时代对其认识就很深刻，如《神农本草经》记载：“大黄：味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏。”可见瘀血、邪热、饮邪、宿食等邪气大黄皆可去。邪气即人体之陈，邪去则正安，五脏安和，即致新。吉益东洞认为经方用大黄无单用者，很有见的：“张仲景氏用大黄者，特以利毒而已，故各陪其主药，而不单用焉。合厚朴、枳实，则治胸腹满；合黄连，则治心下痞；合甘遂、阿胶，则治水与血；合水蛭、虻虫、桃仁，则治瘀血……”故经方不单独应用，而多复方应用。本案患者病在少阳，其证实，且已并于阳明，虽大便成形，日一行，似乎无需大黄攻下宿食，解决大便难的问题，但大黄可与他药相合清热化瘀除满去饮，非只攻下宿食一端。 4、表里阴阳定六经，寒热虚实之量化决方证 本案辨为大柴胡汤合桂枝茯苓丸，大柴胡汤必须与四逆散、小柴胡汤比较异同，以便于更好的运用。冯老曾说过，四逆散是半表半里的药，少阳病的药，界于大柴胡汤和小柴胡汤之间的方药，实际上临床上见四逆的不多，而见手心热的多，为什么？半表半里的热郁积于胸中，阳气不达于四肢，所以会手足凉，因为上热，也出现手足心热，热的时候多，郁的厉害见四逆，更多见的是手心热，这不是主要的，主要的是半表半里的阳证，但症状不多见，小柴胡汤有心下痞里虚硬满用人参，大柴胡汤有心下痞实硬满合并阳明里实热用大黄，而四逆散就是没有胃虚，也没有胃实，胸疼的厉害，胸胁苦满常见，此时就用四逆散。慢性病合方，有胸胁苦满，有血虚水盛，四逆散合当归芍药散很多见的。如果不知道四逆散，知道大柴胡、小柴胡也行，为什么？小柴胡把人参去掉，加枳实那四逆散，加大黄那大柴胡，为什么，引起的症状都是少阳半表半里，但是有实证，有虚证，那就该用什么药就加什么药了，实际上就是加减用药。 本案为什么选用大柴胡汤作为主方，而不选用四逆散及小柴胡汤就非常清楚了。 临床上大、小柴胡汤虚实显著，不难区别，但四逆散虚实介于两者之间，是否有与两方相合的机会呢？答案是肯定的。比如桂枝汤、麻黄汤同为太阳病之代表方，因津液亏虚与否而区分，津液充实者用麻黄汤，津液亏虚者选桂枝汤，如果津液受损，欲汗不得而面有热色，身必痒则合两方为桂枝麻黄各半汤小发其汗；再如瘀血偏实的桂枝茯苓丸证与血虚血瘀且湿盛的当归芍药散证，如果两证皆有，虚实介于两方之间者就可以用。 赵明锐《经方发挥》：在临床上反复试验的结果，此二方（即桂枝茯苓丸和当归芍药散）中不论单用哪一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。 刘渡舟刘老认为，小柴胡汤合四逆散治疗小柴胡汤证气郁较甚者。陈雁黎陈老在《胡希恕伤寒论方证辨证》33页论述胡老关于小柴胡汤合方中⑧胃脘胀闷，停食腹痛者合枳实芍药散，即小柴胡汤合四逆散。而大柴胡汤与四逆散的合方是两者方证俱在，且虚实程度介于两者之间者。胡老也有相应案医案。 胡老、冯老关于小柴胡汤、大柴胡汤的加味、合方众多，不在赘述。方证之辨，不仅要辨表里阴阳，寒热虚实之有、无、多、少也要细辨，或加减，或合方，仲景示范于后人，胡老、冯老再丰富，教我等领会辨证施治之精神，以不变应万变，方可临床攻疑克难，造福苍生。 5、孤立不立，整体合参 本案例中有胸闷、口苦、恶心等典型的病邪在半表半里病位的症状，同时伴有足凉，出现了上热下寒的表现，那是不是该考虑半表半里阴证的厥阴病呢？因患者的下寒足凉，为热雍于上，痰瘀痹阻，气血下行不利，下失温煦所致，其实是真热假寒，故病在少阳非厥阴。胡老于1964年8月23日治疗25岁蒋某之脑震荡后遗症，亦出现“手足冷”一症，未从阴证论治，而是给予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏取得明显疗效，读者可以互参。 |
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