王庆国教授临床用方150首---定经汤

临床基础

【来源】《傅青主女科》

【原文】“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”(《傅青主女科·调经·经水先后无定期十七》)

【组成】菟丝子一两，酒炒  白芍一两，酒炒  当归一两，酒洗  大熟地五钱，九蒸  山药五钱，炒  白茯苓三钱  荆芥穗二钱，炒黑  柴胡五分

【用法】水煎服。

【功效】疏肝解郁，补肾调经。

【主治】肾虚肝郁之月经先后不定期。

【方解】方中柴胡、荆芥穗疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；菟丝子、熟地黄、山药补肾气，益精血；茯苓健脾行水。全方疏肝肾之气，补肝肾之精血，肝气舒而肾精旺，气血调和，冲任相资，而得经量增多之效。

临床心得

本方重在舒肝郁以解肾郁，补肾精以生肝血，使肝肾之气舒而精血旺，则经水自有定期。王教授指出：定经汤原治经水先后无定期、肝肾之气皆郁者，但若抓住本方肾虚肝郁，精血不足之关键病机，也可灵活用治月经后期、月经过少、闭经以及不孕症，兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲惫，经量减少等肝肾同病者，颇为相宜。全方重在舒肝郁以解肾郁，补肾精以生肝血，使肝肾之气舒而精血旺，则经水自有定期。临床实践表明：定经汤确为“不治之治，正妙于治”，具有实际价值的效方。

王教授指出：观傅山创制的定经汤之遣方用药，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地黄、山药、荆芥穗而成。自傅氏创制本方以来，主要用治月经先后无定期，数版高等院校教材《中医妇科学》都将该方选为治疗月经先后无定期肾虚肝郁型之代表方。然而异病可以同治，只要辨证为肾虚肝郁、脾虚失运、精亏血虚、气滞湿阻或水瘀互阻，妇科之经、带、胎、产、杂无论何病，皆可用此方加减化裁以治之，甚至内科疾患亦未尝不可。因为这类病证大多病情复杂，每每肾肝脾三脏俱病，精、气、血、水数端失调，虚实夹杂，寒热互见，而用本方灵活化裁，因宜变通，每获良效。

验案举例

案一：定经汤、温经汤合方加减治疗月经后期、痛经、子宫腺肌症并发小肌瘤

赵某，女，31岁，2016.1.07初诊。

主诉：月经后期，痛经每次必发，血色偏黑有血块，量中等。现病史：末次月经2015年12月23日，周期35-40天，行经期7天。舌诊：舌淡胖有齿痕，苔白腻。脉诊：脉沉滑有力。

中医诊断：月经后期，痛经，癥积。证属寒血瘀，气滞血瘀，肾虚肝郁。西医诊断：月经后期，痛经，子宫腺肌症并发小肌瘤。

辨证分析：本案患者证属宫寒血瘀，气滞血瘀，肾虚肝郁，故治宜温阳散寒，行气活血，补肾疏肝。

处方：定经汤、温经汤等合方，加补肾温阳，行气活血之品。

当  归30g，白  芍30g，柴  胡10g，茯苓30g，熟  地25g，荆芥穗10g，桂  枝10g，川芎10g，炙甘草20g，党  参15g，丹  皮10g，麦冬20g，干  姜15g，法半夏15g，鬼箭羽15g，牛膝12g，巴戟天10g，菟丝子30g。14剂。

2016.1.19二诊：月经将至，舌淡苔水滑，有齿痕，脉滑。前方加延胡索10g，小茴香10g，去党参、麦冬。14剂。

2016.2.04三诊：2016.2.02月经至，正值月经第3天，与上一次间隔41天，小腹略有不适。月经色红，血块少，质地稠，乳房胀。舌质淡红苔薄白，脉弦细。处方：

当  归30g，白  芍30g，柴  胡10g，茯  苓30g，熟  地25g，荆芥穗10g，桂  枝10g，川  芎10g，炙甘草20g，党  参15g，丹  皮15g，麦  冬20g，干  姜15g，法半夏15g，川牛膝10g，巴戟天10g，菟丝子30g，炙黄芪20，醋香附6。14剂。

2016.2.23四诊：最近检查：泌乳素776，E2：23.550，舌淡红有齿痕，苔薄白，脉弦细。王教授嘱其另配一料水丸平时服用，目前已经加工完毕。舌暗红苔白腻，脉沉滑无力。三诊方去丹皮，醋香附加至10，加生麦芽20，14剂。

2016.3.08五诊：患者诸症稳定，无明显不适，舌淡红苔白腻，脉弦细。四诊方加乌药10，14剂。

2016.3.22六诊：末次月经3.12，本次月经周期39天左右，量不多，稍微痛经，行经7天，子宫肌瘤大小1.0×2.0cm，舌淡红苔薄白。五诊方去生麦芽、麦冬，加炒王不留行15g，鬼箭羽10，醋三棱10，生黄芪30，14剂。

2016.4.05七诊：患者诸症均可，无明显不适，舌淡红苔白腻，脉滑。前方去王不留行、鬼箭羽、三棱，熟地、白芍改为15，加丹参10、炒山药20，14剂。

2016.4.19 八诊：本次月经4.15号至，本次月经周期34天，上次39天，再上次41天，今天月经第五天，有血块，黑紫色，乳房胀痛，无腰酸腰疼，未婚。左侧眼眉处白癜风，曾经找李可治疗过，没有效果，钱币状大小，自己泡过补骨脂酒外洗也没有效果。舌暗红苔白黄，脉细。前方加鬼箭羽10、桃仁10、杜仲15，14剂。

2016.5.03九诊：本次月经4.15号至，4.21号结束，前三天血量多一些，有血块，颜色暗，后三天血量不多，来月经前乳房胀痛，小腹坠胀，小腹不凉，冬天手脚凉，舌淡暗苔薄白。前方去半夏、茯苓，当归减至20，加生麦芽30，青皮10，山萸肉15，14剂。

2016.5.19十诊：2015.10.19 B超：子宫腺肌症合并多发性子宫肌瘤。子宫后壁不均回声(腺肌瘤可能)。子宫前位，大小为3.9×3.8×3.4cm，轮廓不规整，肌层回声不均匀，可见点线状强回声，肌层并可见数个低回声结节，最大者位于前壁，大小为1.0×0.6cm，后壁可见一不均匀回声区，范围1.1×1.2cm，子宫内膜厚0.6cm，回声不均匀。盆腔积液。处方：

当  归10g，柴  胡10g，荆芥穗10g，酒山萸肉10g，桂  枝10g，川  芎10g，党  参10g，干  姜15g，川牛膝15g，菟丝子30g，炙黄芪20g，醋香附10g，乌  药10g，鬼箭羽15g，生桃仁10g，制吴茱萸6g，醋三棱8g，浙贝母15g，14剂。

2016.6.14十一诊：末次月经2016.5.18，7天左右结束，颜色暗，前三天血量多一些，后几天血量一般，有血块不多，来之前乳房胀痛，无腰酸腰疼，脸色不错，余症均可，舌暗红苔薄白，脉弦细。一天一剂，颗粒剂。2016.6.06 B超：子宫腺肌症合并多发性子宫肌瘤。子宫前位，大小为4.1×4.5×3.5cm，轮廓不规整，肌层增厚，回声不均匀，可见点线状强回声，肌层并可见数个低回声结节，最大者位于宫底，大小为1.4×1.3cm，子宫内膜厚0.6cm，回声均匀。盆腔积液。处方：

当  归30g，柴  胡10g，荆芥穗10g，酒山萸肉10g，桂  枝10g，川  芎10g，党  参10g，干  姜15g，川牛膝15g，菟丝子30g，炙黄芪20g，醋香附10g，乌  药10g，鬼箭羽30g，生桃仁10g，制吴茱萸6g，醋三棱30g，醋莪术20g，醋青皮20g，益母草30g，7剂。水丸，每日两次，每次10g。

按语：月经后期，是指月经周期延后7天以上，甚至3—5个月一行，称为月经后期。如每次仅延后三五天，或偶然延后一次，下次仍如期来潮，或历来周期性都是40～50日一行者，一般不作月经后期论。本病在中医文献中有称为“经迟”、“月经落后”、“经水后期”及“经行后期”的，现统称为“月经后期”。本病首见于汉·张机《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“温经汤”方下，即有“至期不来”的记载。而妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥者，称为“痛经”、“经行腹痛”。若月经初潮即周期性出现小腹疼痛者，常属“原发性痛经”；在育龄期发病者，常为“继发性痛经”。本病是妇科常见病证，原发性痛经以月经初潮后2～3年的青年女性为多见；继发性痛经多见于中年妇女。西医学原发性痛经以及子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等引起的继发性痛经均可参照本病辨证治疗，但又须了解其各病的发病机理不同而采取更有针对性的中医药辨病论治。

本案患者月经后期兼有痛经，子宫腺肌症并发小肌瘤。证属宫寒瘀血，肾虚肝郁，故治宜温阳活血，散寒通络，补肾疏肝，定经止痛。方用温经汤、定经汤等合方加减。其中，温经汤在《金匮要略》中“亦主妇人少腹寒久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来”。本方用吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血调血止痛；阿胶、麦冬养血益阴；牡丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气补虚；生姜、半夏温中和胃，平降冲气。诸药合用，共奏温肾暖宫，散寒止痛之效。而定经汤原治经水先后无定期、肝肾之气皆郁者。但若抓住本方肾虚肝郁，精血不足之关键病机，也可灵活用治月经后期，兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲惫，经量减少等肝肾同病者，颇为相宜。方中柴胡、荆芥穗疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；菟丝子、熟地黄、山药补肾气，益精血；茯苓健脾行水。全方重在舒肝郁以解肾郁，补肾精以生肝血，使肝肾之气舒而精血旺，则经水自有定期。

另外，一诊方中鬼箭羽为王教授之特色用药：

鬼箭羽最早载于《神农本草经》，其性寒味苦，功可破血通经，除痹止痛，解毒杀虫，临床用于治疗跌打损伤，月经不调，产后腹痛，风湿痹痛等。清代杨时泰《本草述钩元》谓本品：“大抵其功精专于血分”，王教授认为其苦而不燥，寒而不凉，性峻而不猛，善于活血通络，通经止痛，对于妇女月经不调、经闭通经等，配合当归、川芎、白芍、元胡等品，有良好效果。另外，王教授也常常将本品用于治疗男科疾病，如前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病程日久，证属瘀血内阻者，每收佳效。 

案二：定经汤、乌梅丸、温经汤、甘麦大枣汤等合方加减治疗痛经(多囊卵巢综合症)

乔某，女，26，2015年11月04日初诊。

主诉：经行腹痛，腰凉，小腹怕冷多年。现病史：经行腹痛，月经延后，腰凉，小腹怕冷，月经不止时则腮下、下巴等处痤疮严重，体毛多，口干，小便多，手上皮肤干。舌红苔薄，脉细软无力，稍有滑象。

中医诊断：痛经，月经后期。证属肾虚肝郁，痰湿内盛，寒凝血瘀。 西医诊断：多囊卵巢综合症(PCOS)。

辨证分析：本案患者证属肾虚肝郁，痰浊内盛，寒凝血瘀。盖天癸是产生月经必不可少的物质，而肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，故《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。肝藏血主疏泄，司血海，肝血旺盛，血海充盈，下注胞宫而为月经，脾主运化，为气血生化之源，又主运化水湿，若三脏功能失司，可导致闭经、不孕、崩漏等病症。总的来讲，多囊卵巢综合症(PCOS)的发生多为肝脾肾三脏功能失调，且以肾虚为本，兼夹痰湿、湿热、血瘀等，二者互为因果，临床多见虚实夹杂之证。

治宜：补肾疏肝，化痰利湿，温通活血，甘润缓急。

处方：定经汤、乌梅丸、大温经汤、甘麦大枣汤等合方加减。

当  归30，白  芍30，菟丝子30，熟  地25，茯  苓20，荆  芥10，乌  梅10，制附片8，川  连10，细  辛5，吴茱萸6，阿  胶12(烊化)，仙灵脾10，肉苁蓉10，浮小麦30，炙甘草30，大  枣30，14剂。

2015.11.18二诊：上周经至，提前10天，经量尚可，经行不甚疼痛，小腹不凉，现在月经未干净，舌红苔薄，尺脉弱，寸关脉滑，前方继进，加柴胡10，炒黄芩10，14剂。

2015.12.02三诊：11月10号经至，这两天又感觉月经将来，脚不凉，舌红苔薄。前方去吴茱萸、阿胶，加苍术15，法半夏10，牛膝10，杜仲10，14剂。

2015.12.09四诊：经来顺畅，经血量足，按时断，腰不凉，痤疮减轻，前方去牛膝、杜仲，加葛根20，桑寄生10，14剂。

2015.12.23五诊：患者腮下、下巴等处有暗红色痤疮，本次月经12月2、3号，黑红色，基本无血块，舌尖红苔白腻，脉弦细。手凉，脚不凉，以前月经周期不准，2-3月来一次。前方附片加至15，加杜仲15，巴戟天15，14剂。

2016.1.06六诊：患者激素六项正常，2015.12.25 FSH：6.72，LH：21.93，E2：72，PRL：15.59(3.34-26.72)，孕酮：0.42，TSTO：0.71(0-0.75)，痤疮依旧，月经20天一至，舌红苔黄腻，前方加黄柏10，知母10，川连加至15，14剂。

2016.1.20七诊：本次月经2016.1.17号经至，无血块，正常，上次月经2015.12.23，痤疮减轻，舌暗红苔薄黄。前方去寄生、杜仲，加补骨脂10，7剂。

按语：多囊卵巢综合症(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征；PCOS是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。中医学中并无PCOS的相应病名，根据其临床表现，可将其归属于中医“闭经”、“不孕、”“月经后期”等病症范畴。王教授认为：本病主要与肝、脾、肾功能失调有关，临床常见证型有肾虚、肝郁化火、痰湿阻滞等。《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”天癸成熟是月经产生的前提。肾为先天之本，为元阴元阳之所，肾主藏精，主生殖，“为月经之本”、“经水出诸肾”，主生发，为人体生长发育之原动力。若肾气不充，不能化生精血为天癸，则冲任不充不通，诸经之血不能汇聚冲任下注而形成闭经。肾阳不足、胞宫虚寒则不能摄精成孕，肾阳不足的全身表现还可以有畏寒、腰膝酸软、头晕耳鸣等。王教授认为肾阳虚是多囊卵巢综合症月经不调和排卵障碍的根本原因，且以肾阳虚为本，湿阻气滞，痰瘀互结为标。治疗方面，王教授根据本病的病机特点，以补肾填精，调补冲任，活血化瘀为法，常用右归丸和少腹逐瘀汤等加减。同时，肝主疏泄而藏血，肝疏泄功能失调，则气血之运行、情志之调达均受到较大的影响。气血运行不畅，则表现为闭经或月经后期或崩漏。肝气郁结，情志失调则精神抑郁，水不涵木则伴有烦躁易怒、乳房作胀。肝气郁结日久，肝木克土则面生痤疮。肝气郁结，血行不畅，肝木克土则痰湿、血瘀形成，发为本病。肝郁气滞化火的主要表现为高雄激素血症，高黄体生成素症。治疗上，王教授善用丹栀逍遥散加减以疏肝解郁、清热泻火。此外，脾阳虚，运化不足则痰湿内生，阻塞冲任，胞脉不畅，排卵障碍，血海蓄溢失常，故表现为月经过少、闭经或月经后期、不孕、白带多而黏腻。肾虚不能蒸腾下焦津液，水湿积聚成痰核，导致肥胖、卵巢增大等表现。《景岳全书》云：“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾。”肾为生痰之本，脾为生痰之源，肾主水，脾主湿，肾虚水液输布及排泄功能异常，脾虚水湿不运，水聚成痰，发为本病。王教授认为：本病常以痰湿型表现为主，但其根本在于肾阳、脾阳亏虚，治以燥湿化痰、理气行滞，适当佐以温阳补肾之品，方用苍附导痰丸等加减。

本病的病理因素主要责之于气、痰、瘀，三者可互为因果，形成复杂的临床证型，以致出现月经失调、闭经、不孕等临床表现。气滞为主者，王教授喜用香附、陈皮、枳壳等以行气化痰开郁。痰浊为主者，王教授常以天南星、苍术、半夏等入药以提高疗效。瘀血阻结者，王教授常用桃仁、红花、益母草、茺蔚子等药。在整个病程中都注重补肾法的应用，阳虚甚者可加用菟丝子、淫羊藿、补骨脂等温补命门之火，肾阴不足者则用旱莲草、女贞子、菟丝子、枸杞子等补肾益精。

王庆国教授批阅意见：《妇科心法要诀》有谓：“和肝理脾开郁气，清心随证可收功。”多囊卵巢综合症是近年来多发之病，与长期心理应激密切相关，调经补肾，疏肝理脾为总则，另外，改变心情与工作生活方式亦为紧要之处。