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中国丙肝指南先后有三个版本，2008、2015、2019，十年间，发生了革命性的变化，主要是治疗上，从最早的干扰素加利巴韦林进入直接抗病毒药物（Direct antiviral agent, DAA）的泛基因型时代，丙肝成为人类医学史上第一个可以治愈的病毒性疾病。本文试图解读最新的2019版指南，因为对现代医学而言，最新的永远是最好的最先进的。 一、丙肝不是罕见病 2020年医学诺奖揭晓后，著名生物学家饶毅教授发表看法，他觉得有一点奇怪，说丙肝是一种“相对罕见疾病”。 这完全不是事实。丙肝是最常见的传染病之一，绝不是什么“罕见病”。 从世界范围看，WHO的数据，2015年全球有7100万人感染慢性丙型肝炎病毒，2016年约有39.9万人死于丙型肝炎。如果这叫罕见病，那世界大战是不是可以叫迷你战争？ 从中国国家卫健委的数据（2015-2019）看，丙肝年发病数仅居流感、乙肝、结核和梅毒之后，和腮腺炎差不多，在全部传染病中居第5、6位，每年有20万以上的发病，且没有下降趋势。如图。
再看最新的2020年8月份数据，丙肝一个月发病2万多例，罕见吗？如图
有人辩解，说“罕见”是指几十年前，这也不是事实。上世纪40年代发现传染性肝炎，一种是食物传播的甲肝，一种主要是血源传播的乙肝，到1960年才确定血源传播的乙肝病毒。但是，接下来的研究却发现，在血源传播中，排出了乙肝病毒外，还有很多不明原因的病例，名之为非甲非乙型肝炎。当时总的血源性肝炎全世界每年要死亡100万，感染者更多得多，就算是其中的一小半，也绝不是罕见病吧。 总之，丙肝绝不是什么罕见病，相反，它是最常见的传染病之一。新版指南中估计，我国有丙肝感染者约1000万。 二、传播途径的变化 丙肝经血液传播。以前主要传播途径是输血，但我国自从自1993年开始加强献血员抗体筛查以来，输血和血制品传播已很少发生。输血越来越成为安全的治疗，这归根结底也要感谢获得诺奖的三位科学家，他们搞清楚了丙肝病毒的结构。不然，就算知道血中有湿毒热毒，你如何筛查的出来？ 现在的丙肝主要是经破损的皮肤和黏膜传播，尤其静脉药瘾者共用注射器和不安全注射，是目前新发感染最主要的传播方式。 三、预防 首先没有疫苗。丙肝发现已经半个世纪了，疫苗竟然还没有研究出来。要是喊几句“除了胜利，别无选择”的口号就能研制出疫苗，那就好了。 但搞清楚了病原体和传播途径，尽管没有疫苗，也仍然可以有有效的预防措施，那就是，对高风险人群的筛查，包括献血者、静脉药瘾者、孕妇等；对医源性感染的标准预防，如手术、透析、侵入性操作、注射等的预防；对感染者的有效抗病毒治疗等等。 没有什么药物或特殊疗法（比如敷贴啊、艾灸啊之类）可以预防丙肝。 四、丙肝自然史 丙肝是一种病毒性疾病，也有自限性。急性丙肝病毒感染者大约有15%-45%的病人可以通过自身的免疫系统自发清除病毒。我们感慨一下免疫系统的强大就可以了，但比例这么低，不能把希望在自限上。55%-85%的会变成慢性丙型肝炎，20年后，其中发展为肝硬化的比例是5%-15%；一旦成为肝硬化，30年后，肝癌的年发生率是1%-3%。肝硬化和肝癌是丙肝的主要死因。尽管比例看起来不高，但是基数大，不容轻忽。 五、几个重点检查 得了丙肝后不要急于治疗，先要做几个相关检查，把状况彻底搞清楚，再谈治疗。（望闻问切辨证论治这时可能是毫无用处的，因此，指南中一字不提）这些检查主要有： 2、HCV-RNA定量检测不仅用于HCV现症感染的确认，对抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估也有重要意义。 3、丙肝病毒基因分型和耐药基因位点突变（RASs）的检测，这是精准到分子水平的直接抗病毒药物（Direct antiviral agent, DAA）泛基因型时代的需要，检测清楚了，可以精准指导用药。这个切脉是切不出来的。 4、肝纤维化的评估。主要有两种方法，一种是血清学方法，通过转氨酶和血小板来计算APRI评分（>2预示肝硬化）和FIB-4指数（>3.25预示显著肝纤维化），计算方法均略；另一种是超声的瞬时弹性成像（TE）技术，肝硬度测定值（LSM）≥14.6 kPa可诊断为肝硬化，LSM≥9.3 kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM≥7.3 kPa可诊断显著肝纤维化。这两种方法都是无创的，如果两种结果不一致，就要做肝活检来进行终极裁定。 5、其他如影像学的CT、磁共振，病理学等也均有其重要意义，此处略。 六、诊断 慢性丙肝的诊断包括三个部分： 1、确定慢性丙型肝炎的诊断：HCV感染超过6个月，或有6月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗-HCV及HCV-RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎特征者。 2、病变程度判定：肝活检病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。 3、有无丙肝肝外表现：包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。反之，以这些病为首诊的也要想到丙肝的可能。所以，丙肝的诊断其实是一个极其复杂的鉴别诊断过程，医生对此应该有充分的认识。 七、治疗 2008版指南中的治疗目标是清除或者持续抑制体内丙肝病毒，而2019版直接干脆就是清除病毒（可达到95%的清除率），获得治愈。这是一个质的进步。对治疗终点也进行了明确的可量化的定义：抗病毒治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法检测血清或血浆HCV-RNA检测不到（SVR12或24）。 那些人需要抗病毒治疗呢？前面提到，有15%-45%的病人可以靠自身免疫来清除病毒，能不能赌一把呢？指南明确建议：所有HCV-RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，均应接受抗病毒治疗。这是A级证据强推荐（1级推荐），所以，你就不要赌了。而对于育龄期女性，要在DAAs治疗前筛查是否已经妊娠；已经妊娠者，可在分娩后哺乳期结束后给予抗病毒治疗。 丙肝进行抗病毒治疗前，要做充分的评估，评估内容包括：肝脏疾病的严重程度、肾功能、HCV-RNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况等。 具体治疗方案包括泛基因型、特殊基因型、包含干扰素等三大类，并区分初治、经治；是否有肝硬化等情况，极为复杂。主要建议有： 1、泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦，治疗基因1~6型初治或者PRS经治患者【既往经过规范的PegIFNα联合RBV抗病毒治疗（PR），或者PR联合索磷布韦治疗，或者索磷布韦联合RBV治疗，但是治疗失败。】，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。 2、泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦，初治基因1~6型无肝硬化患者，以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者8周，代偿期肝硬化患者12周。基因3型PRS经治患者疗程16周。 3、基因1b型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦、来迪派韦/索磷布韦、奥比帕利。 4、基因4型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦、来迪派韦/索磷布韦。 5、基因5/6型患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦。 6、考虑到DAAs方案的可负担性的原因，部分DAAs联合干扰素（PegIFNα）的方案可供选择。 以上全部是A级证据1级推荐，具有无比的可靠性。制约其实施的因素主要是药物价格太贵了，虽有神药，却可望而不可即，病人的悲哀莫过于此。据WHO数据：2017年，在全球7100万丙肝病毒感染者中，估计只有19%（1310万人）知晓自己的诊断状况。在被诊断为慢性丙肝的感染者中，截至2017年底，只约有500万人接受了直接抗病毒药物（DAAs）治疗，仅占全部感染者的7%。全球要在2030年前实现80%的丙肝抗病毒治疗目标，还有非常遥远的距离。 指南对特殊人群的抗病毒治疗以及经治病人的在治疗、监测、随访等都有详细的讨论，本文全部忽略。 最后一个问题回到我们关心的中医中药。百度一下，知网检索一下，会发现中医治疗丙肝有无数的有效药方，为什么竟至于2008、2015、2019三版指南中都无一字涉及呢？原因很明显，这几个指南尤其后两个都是以循证医学的标准制定的，它的每一条建议都是基于可靠的研究证据而作出的。循证医学是西方标准，显然并不适合博大精深的中医。但是，2019版最后一节是《尚待研究和解决的临床问题》，共列了10个问题，其中第七条涉及中药，“DAAs的药物相互作用，特别需要关注DAAs与中草药相互作用的问题”，其中“特别”二字特别有深意。全部指南有26条建议，无一条提到中药。结尾为什么要“特别”关注抗病毒药物与中草药的相互作用问题呢？显然，在现实中，中西药混用的现象是非常严重的，并且已经观察到非常严重的问题，所以才特别含蓄地提出。 至于到底有什么问题，指南没有明说，我也不好随便猜测。 未来丙肝也许会成为罕见病，比如，我国年发病在100以内，但这应该是非常遥远的未来吧。 |
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