  ▲傅应昌，广东省名中医，主任中医师，阳江市人民医院原副院长，从事中医临床近40年，临床经验丰富，辨证精确，用药稳妥，擅长外感热病、咳嗽、不孕不育症、颈椎病、腰腿痛、中风、高血压病、冠心病及慢性胃炎的治疗。主持省级科研立项3项，参与4项，主持市级科研立项5项，参与4项。发表国家级论文15篇，省级论文8篇，并参与1部专著的编写。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 伍某，女，时年52岁，2021年11月24日初诊。 【发病过程】 患者腹痛反复发作，曾自服用保和丸治疗，效果欠佳，为求进一步治疗，求诊于门诊。 【首诊证候】 主诉：上腹胀痛1月。 刻下见：上腹胀痛1月伴反酸、嗳气，耳聋，口干，口淡，胃纳佳，睡眠差，小便可，大便溏。 体格检查：神清，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾胆囊肋下未及。舌质淡红，舌苔白，脉象弦、数。 既往史：有乙肝、结核等传染病史。无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；药物、食物过敏史。 【辨证论治】 中医诊断：胃脘痛病。 辨证分析：反酸嗳气、胃脘胀痛，胃气不降则生热，脾气不升而生寒，进一步寒热之气错杂于中焦，故此属“寒热错杂”类胃脘痛。 治法：舒肝健脾，和胃止痛。 处方：半夏泻心汤加减。姜水半夏10g、黄连5g、炙甘草5g、制白术10g、陈皮5g、薏苡仁15g、黄芩10g、生党参15g、苍术10g、木香10g、茯苓10g、紫苏梗5g、山药15g。用法：水煎内服；贴数：7；每日剂量：1；每剂次数：1；日用次数：1。 【随诊过程】 二诊：12月1日 刻下见：上腹胀痛好转，伴反酸、嗳气，伴咳嗽，咳黄痰，量多，咽喉痛，流涕，畏寒怕冷，耳聋，口干，口淡，胃纳佳，睡眠差，小便可，大便次数多，成形。 中医诊断：1、感冒病；2、胃脘痛病。 治法：健脾燥湿，疏肝祛风。 处方：姜水半夏10g、黄连5g、甘草5g、制白术10g、陈皮5g、紫苏梗5g、麻黄10g、百部10g、黄芩10g、生党参158、苍术10g、木香10g、茯苓10g、桔梗10g、紫苑10g、浙贝母10g。 三诊：12月8日 刻下见：上腹胀痛明显好转，伴嗳气，无反酸，耳聋，口干，口淡，胃纳佳，间中咳嗽，睡眠差，小便可，大便成形，每日排便2次。 中医诊断：胃脘痛病。 治法：健脾和胃，镇惊安神。 方药：姜水半夏10g、黄连5g、炙甘草5g、制白术10g、陈皮5g、薏苡仁15g、酸枣仁15g、柏子仁肉10g、黄芩10g、生党参15g、苍术10g、木香10g、茯苓10g、紫苏梗5g、龙骨15g、牡蛎30g。 四诊：12月15日 刻下见：上腹胀痛痊愈，无嗳气、无反酸，无耳聋，口干，口淡，胃纳佳，睡眠差，小便可，大便成形，每日排便1-2次。 中医诊断：1、胃脘痛病；2、不寐病。 治法：调和脾胃，养心安神。 方药：姜水半夏10g、黄芩10g、黄连5g、生党参15g、炙甘草5g、制白术10g、茯苓10g、紫苏梗5g、龙骨15g、柏子仁肉10g、牡蛎30g、黄芪15g、枸杞子10g、苍术10g、浮小麦30g、酸枣仁15g。 【按语】 辨证思路：胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛，中医又称胃脘痛。胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心窝部，故又名心下痞。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状。本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病皆归属于此病。 傅应昌认为本病乃属寒热错杂，中见胃脘胀满不舒，上见呕吐或吐涎，下见大便泻利。半夏泻心汤由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。辛开苦降，寒温并用，为脾胃不和，寒热错杂之第一方。后世师其法：凡脾胃虚弱，寒热错杂，升降失调，清浊混淆而致肠胃不和、脘腹胀痛、呕吐泄泻、失眠头痛者，多用本方加减治疗。 基本方：半夏泻心汤。半夏9克，黄芩6克，干姜6克，人参6克，炙甘草6克，黄连3克，大枣12枚。 治疗经验：脾胃同居中焦，为气机升降及水饮上达下输之枢机。脾主升，胃主降，脾胃功能失常，则清气不升，浊阴不降，在上则为呃逆、反酸、暖气等，在中则为腹痛、腹胀、痞满等，在下则为肠鸣、下利等。故而傅应昌认为治疗脾胃疾病，首要关键在于调理脾升胃降的功能。“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”，所以脾胃为病，多见湿热互结，寒热错杂之证。半夏泻心汤则正对以上病机而设，本案患者症见上腹胀痛伴反酸、嗳气，耳聋，口干，口淡，胃纳佳，睡眠差，小便可，大便溏，舌质淡红，舌苔白，脉象弦、数，属于寒热错杂之症，治用基本方半夏泻心汤的基础上加以制白术10g、陈皮5g、薏苡仁15g、生党参15g、苍术10g、木香10g、茯苓10g、紫苏梗5g、山药15g，减人参、大枣。服七剂，胃痛大见好转，二诊巩固，三诊加龙骨、牡蛎、酸枣仁等，意在安心神，调失眠。四诊过后，患者自述病愈，追访半年未复发。 （本案编者：蒋雪峰） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：阳江市人民医院，指导专家：傅应昌 主任中医师】 |
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