DRG/DIP付费下，医保基金监管“新”特点与“新”挑战

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP付费方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）中明确“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作”，也就意味着我国医保基金支付将以DRG/DIP付费为主。届时，全国各地医保部门将在扎实开展DRG/DIP付费方式改革的基础上，着重关注DRG/DIP付费下的医保基金监管--DRG/DIP付费方式改革迈入基金监管阶段。

DRG/DIP付费改革的快速落地，降低了参保患者的自费负担，提升了医保基金的使用效能，重构了医疗机构的内部运行机制。与此同时，新型付费方式也给医保基金监管带来新的挑战。虚编高套、分解住院、转嫁费用、服务不足等违规行为，对医保基金监管理念、手段、队伍等都提出了更高的要求。本文笔者想和大家一起探讨，DRG/DIP付费下的医保基金监管的到底有哪些“新”特点，医保部门该如何适应新变化、新挑战？

一、DRG/DIP付费下，基金监管8大新特点

1、多样性

DRG/DIP付费下的违规行为主要包括：虚编高套、分解住院、转嫁费用、推诿病人、服务不足、恶意冲高；对于医保基金监管而言，同样一种违规现象或者规则检出可能存在多种疑似违规行为。例如：当发现某份病例填报的手术操作信息缺乏必要耗材项目结算明细信息时，若核实未进行手术操作，则属于虚编高套；若核实进行手术操作却缺乏必要耗材，则属于转嫁费用。所以，DRG/DIP付费的医保基金监管无论从违规行为种类，还是从违法行为认定而言均具有多样性的特点。

2、专业性

DRG/DIP付费的本质是从临床诊疗实际出发，基于“大数据+平均”原理，并结合政策补充调控管理医保基金的体系。对于医保基金监管而言，DRG付费下的违规行为与临床诊疗息息相关，具有较强的隐蔽性，因而更需要从明确临床诊疗实际出发；也就意味着在开展DRG/DIP付费下的医保基金监管时必须要有较强的专业能力才能准确的鉴别违规行为。如：虚编高套需要从临床诊断的诊断依据是否充分、手术操作是否与实际手术操作及手术记录真实一致等方向进行核查。

3、全面性

由于DRG/DIP付费从业务上会涉及临床诊疗、病案编码、DRG/DIP付费等多专业知识。对于在DRG/DIP付费下的医保基金监管而言，需要注重每一个数据流程节点的真实性、准确性，因而需要具备以上涉及的各项专业知识。例如：DRG/DIP付费数据流：临床诊疗→病历记录→清单填报→ICD编码→数据上传→DRG/DIP分组与付费。在开展DRG/DIP付费基金监管时，审核监管人员则需要具备以上各数据流程节点的专业知识，进行溯源核实数据。

4、未知性

DRG/DIP付费分为分组与付费两部分，而医保基金监管在认定是否造成医保基金损失时，同样也需要从分组与付费两部分分别进行认定。从而存在同一违规行为，造成不同程度的医保基金损失的情况。例如：a.当病例多编码一个MCC疾病诊断，分入不区分并发症与合并症条件ADRG时（注：DRG组代码第4位数字为9），此时不会造成医保基金损失；而分入区分严重并发症与合并症条件ADRG时（注：DRG组代码第4位数字为1），就有可能造成一定的医保基金损失。b.由于月度预付与年终清算机制的存在，就会导致同一病例同一行为在月度预付与年终清算时，可能造成不同程度的医保基金损失。

5、争议性

由于医学相关知识的学术性、医保政策的地域性、患者病情的个体性、病程发展的变化性、临床诊疗的据实性等存在客观差异，对于同一“疑问”容易产生不同的专业观点，自然也就产生了争议。例如：由于某地医保结算清单不允许填报医保版灰码，医疗机构选择与临床实际存在一定差异的非灰码编码进行填报；对于未来的医保基金监管是否认定为违规行为，就容易产生对于这一问题认定的争议。

6、逻辑性

DRG/DIP付费下，数据与数据之间关联后的合理性、规范性能够暴露相应的违规行为。在开展DRG/DIP付费下的医保基金监管时，可以借助数据之间的关联形成逻辑性审核规则。例如：将医保结算清单诊疗信息与费用结算明细信息进行关联，诊疗信息与结算信息是否一致就可以作为是否违规的判定，从而将一部分违规行为筛选出来。

7、成长性

各地医保部门需要在DRG/DIP付费的基础上，通过日常基金监管工作中对于DRG/DIP付费基金监管的不断学习、总结，才能更加深入地了解DRG/DIP付费下的违规行为，逐步构建起基金监管体系。在DRG/DIP付费下的医保基金监管初期，无论从人员能力、规则覆盖、行为辨识等方面会均存在一定的不足；而伴随着时间的推移、经验的积累、能力的提高、数据的完整，DRG/DIP付费下的医保基金监管体系将不断完善。例如：DRG/DIP付费基金审核监管规则会在DRG/DIP付费日常审核监管工作的经验总结中不断优化、不断完善。

8、体系性

在进行DRG/DIP付费的医保基金监管时，需要利用多形式的基金监管手段从多方向着手，最终构建以规则监管为主体，以大数据监控、人工抽检为辅助，以人工智能审核为补充的基金监管体系。

二、DRG/DIP付费下，基金监管5大新挑战

就全国DRG/DIP付费方式改革工作而言，目前的主要改革任务尚处于付费工作阶段；简而言之，就是如何将医保基金通过DRG/DIP付出去、付得更好。虽然国内一些较早开展DRG/DIP付费方式改革地方已经迈向DRG/DIP付费基金监管阶段，并取得一定的工作成功；但是就整体而言，全国对于DRG/DIP付费的基金监管尚处于“初期探索”阶段。例如：2020年，四川省眉山市在实现DRG付费全覆盖的基础上；于2021年开始着手补齐DRG付费基金监管“短板”；以规范、完整的信息数据采集为基础，以指标体系为框架，以医学、医保监控规则筛查为切入点，以线下稽核为实践手段，最终实现医保DRG付费监管的闭环管理。从各地的基金监管实践工作当中，我们又能感受到DRG/DIP付费下的医保基金监管的“新”挑战。

1、数据采集

在DRG/DIP付费方式改革的付费阶段，受限于医疗机构的信息化程度，一般医保部门只采集病例的费用结算信息、医保结算清单/病案首页信息。但若实现DRG/DIP付费下的医保智能审核监管，以上数据采集是远远不够的。由于线上筛查规则的阳性率与数据采集的完整性密切相关；数据采集越多，规则的逻辑性与关联性越强，检查阳性率越高；甚至是数据采集信息完善以后，二次人工复核亦可在线上完成，无需再大动周章的搬运纸质病历。例如：江西省赣州市在采集病例的费用结算信息、医保结算清单的基础上，医疗机构还需要上传电子病历、HIS、LIS、PACS等相关临床诊疗信息。

2、人员储备

由于DRG/DIP付费下的医保审核监管人员需要具备较强、较全面的专业知识以及较为敏捷的思维方式；所以目前各地医保部门一般依托于第三方服务公司或者外部专家组织开展DRG/DIP付费下医保基金监管工作。对于医保部门而言，我们在依托第三方服务公司或者外部专家的同时，需要注重本地专家队伍建设与医保部门内部人员培养，加强内部学习交流与经验总结吸收，为未来全面推开DRG/DIP付费下的医保基金监管工作做好人员储备，打造一支过硬的队伍。

3、标准统一

由于目前DRG/DIP付费下的医保基金监管工作处于初期探索阶段，对于违规行为的定义、描述、认定、界限、处罚均缺乏统一的标准；导致各地医保部门在开展DRG/DIP付费下的医保基金监管工作一般都是通过协议管理来实现。未来可在总结各地医保部门基金监管经验的基础上，制定国内统一标准；既能指导各地医保部门开展基金监管工作；也能避免医疗机构因“盲目”而发生违规行为。

4、监管联动

DRG/DIP付费下的违规行为与按项目付费的违规行为存在差异。就单份病历而言，也会存在兼具以上两类违规行为的情况发生。那么，如何实现监管联动就变成了一个重要的命题。

5、措施联动

在DRG/DIP付费下，医保部门可以通过建立 DRG/DIP付费监管考核制度，引导医疗机构规范诊疗；通过完善协议管理明确违规行为，起到敲山震虎和避免医疗机构盲目违规的作用；通过加强培训，传递正确的价值观念，引导医疗机构提高核心竞争力获取长远的经济与社会效益，配合基金监管体系落实基金监管。

三、DRG/DIP付费下，基金监管建议

1、确定工作原则

在开展DRG/DIP付费改革过程中，可秉承“尊重客观实际，促进合理诊疗，合理分配医保基金，努力实现医保患三方共赢”的工作原则；在开展DRG/DIP付费监管实践中，充分遵循“促进合理诊疗”的原则，与医疗机构同向而行，不断规范医务人员的医疗行为。在开展DRG/DIP付费的过程中，可坚持“惩前毖后、治病救人”的理念，提前确定监管工作的原则，将医疗机构及其医务人员集结到合理诊疗的统一战线上来。

2、明确处罚标准

为避免出现同一病例发生按项目付费监管与按DRG/DIP付费监管多次处罚的情况发生，明确“两类监管一体化”开展监管工作。既可通过对医保基金侵害程度的比较，选择侵害程度更高的违规行为作为处罚标准；也可以根据实际情况通过物理隔断（即当年已按DRG/DIP付费的监管规则进行检查的医疗机构就不再按项目付费的监管规则进行检查）或根据基金侵害程度来选择检查方式等方法来明确处罚标准。

3、打造专业队伍

在探索DRG/DIP付费下医保基金监管的过程中，加强对外交流学习，将自我工作实践与交流学习成果相结合，定期组织问题讨论、经验总结，不断丰富DRG/DIP付费下医保基金监管的相关专业知识。借助本地专家、第三方服务厂商的专业知识能力，充分总结本地实践经验，完善本地DRG/DIP付费基金监管规则。在推进DRG/DIP付费下的医保基金监管中，需要注重监管规则的变化和应用，增加新规则下的现场检查手段，积极打造一支有别于按项目付费监管思路、能适应新形式的监管队伍。

4、传递规范思维

在DRG/DIP付费过程中，通过实地调研、重点交流、培训学习的方式向各医疗机构、临床一线工作人员，传递DRG/DIP付费下需要从规范诊疗行为、规范医院管理等方向获取长远经济效益与深远社会效益的正向理念。在制定DRG/DIP付费政策时，充分考虑患者病情个体差异性，鼓励规范诊疗、因病施治，建立合理“超支”病例补偿机制。组织本地专家参与特殊病例审核过程，既能帮助本地审核专家更深入了解到DRG/DIP付费的相关知识，也向医疗机构、医务人员传递了“规范行为可获得合理补偿”的思维，引导医务人员主动规范诊疗，从医疗行为发生的源头上减少违规行为。

5、构建合理政策

在开展DRG/DIP付费政策、分组方案、分组权重等相关论证工作时，充分落实“公开透明、公平公正，共商共建、共建共享”的协商谈判思路。依托本地医疗保险研究会、医学会，通过线上广泛征求医疗机构意见与现场组织本地专家进行重点内容论证的方式，构建了一套受本地医疗机构所认可、符合本地医疗服务特点、满足临床诊疗客观需求的医保支付政策。在一定程度上，也有效地避免了由于本地政策框架与临床客观实际出现的偏差，导致医疗机构、医务人员“自寻出路”解决付费“超支”问题而发生的盲目违规行为。在推行DRG/DIP付费政策的过程中，可以让医疗机构与医务人员深度参与,充分发挥医疗机构主体责任和医务人员主人翁意识，获得医疗机构和医务人员的充分理解和认同，保障政策落地不走样、不变形、不踩红线、不钻空子。

6、形成监管体系

将重点监管指标加入DRG/DIP付费考核评估标准中，考核医疗机构整体行为规范；将DRG/DIP付费违规行为监管内容融入日常医保基金审核监管、飞行检查等工作当中；并依托于本地DRG/DIP付费下的智能审核规则与大数据分析筛查，定期组织线下专项审核工作，构建“线上审核规则初筛+线下靶向检查”的监管模式，最终构建起一套多元化、可持续、有成效的“线上+线下”DRG/DIP付费监管体系。

四、总结

作为医保基金管理的两大工作内容“支付”与“监管”，二者是密不可分的，是相辅相成的。DRG/DIP付费下的医保基金监管，在区域总额预算的背景下，更具有维护DRG/DIP付费方式改革公平性意义，也是DRG/DIP付费方式改革成效落实的有力保障。DRG/DIP付费下的医保基金监管已经显现出“新”特点与“新”挑战；对于医疗机构而言，需要通过加强能力建设、避免发生违规行为，通过“质”的内涵式发展获取合理的医保基金补偿；对于医保部门而言，需要在“付费”的同时注重“监管”，通过政策制度完善、人员队伍培养、知识培训宣传等措施构建起DRG/DIP付费下的医保基金监管体系。

作者 | 吴婧文、余丽君、周望苏 眉山市医疗保障局 

来源 | 中国医疗保险