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关于髋关节病变治疗方法的高质量研究，近来发展迅速。最近发表的重要研究主题包含青年髋关节病变的手术和非手术治疗，也包括现如今对髋关节骨折患者的理念改变和这种常见且往往造成毁灭性结果的处理，以及初次和翻修全髋关节置换术(THA)的研究。 在一项多中心、随机对照试验(RCT)中，研究人员比较了关节镜和非手术治疗股髋臼撞击的方法，随机选择171名参与者进行髋关节镜治疗，177名参与者进行个性化髋关节治疗方案。两种干预措施均与国际髋关节预后工具-33 (iHOT-33)评分的改善相关，关节镜组从平均(±标准差)39.2±20.9分改善至58.8±27.2分，治疗组从35.6±18.2分改善至49.7±25.5分。iHOT-33评分调整后的平均差异为6.8分，支持髋关节镜治疗，超过了6.1的最小临床重要差异。髋关节治疗组中近四分之一(24%)的患者在随机分组后的1 - 3年内选择接受髋关节镜检查，而关节镜组中12%的患者后来接受了髋关节镜翻修。观察到6例严重不良事件，其中5例发生在关节镜组。在入组的3年内，髋关节治疗组中有7%的患者接受了THA，而接受关节镜检查的患者中只有2%的患者接受了THA。作者得出结论，关节镜检查和个性化治疗都能改善髋关节相关的生活质量，关节镜检查在12个月的随访中效果更好，进一步的随访可能会揭示这些临床益处是否能保持，以及干预措施在长期内是否具有成本效益。 最有效的髋关节镜手术技术仍然是一个有趣的话题。Carbone等人对接受髋关节镜检查的无发育不良患者的II级和III级研究进行了系统回顾，并发现在患者报告的结果评分方面，闭合关节囊比不闭合关节囊有优势。三项研究(1项II级和2项III级)共有249例患者进行了关节囊修复，157例患者未进行关节囊修复。所有已确定的文章均显示修复组和非修复组术后患者报告的预后评分有显著改善，但3项研究中有2项发现修复组的改善更大。关节镜翻修率无明显差异。 肌肉减少性髋部骨折患者的术后死亡率高于肌肉正常患者。在以股骨颈或转子间骨折为主的人群中，Kim等人证明，尽管阑尾骨骼肌(ASM)质量指数因所使用的国际研究组定义(身高2、体重或体重指数[BMI])而有所不同，但ASM/身高2与患者1年(24%对10%)、2年(28%对18%)、肌肉减少症组和正常肌肉组织组之间的5年(44%比35%)。使用ASM/身高2指数，男性患者的肌肉减少症发生率(60.9% [95% CI，54.7% ~ 66.8%])高于女性患者(26.2% [95% CI，23.2% ~ 29.4%])。作者得出结论，需要进一步的研究来确定肌肉减少症的适当诊断标准以及肌肉减少症对功能预后的影响。 髋部骨折手术时的麻醉选择仍然是一个有趣的话题，两个大型数据库驱动的研究说明了为什么它仍然是一个争议的来源。调查人员查询了美国外科医师学会国家手术质量改进计划数据库，报告了16600名老年患者(≥70岁)因股骨颈骨折入院，随后接受了半髋关节置换术。作者报告说，3768名接受硬膜外麻醉的患者比接受全身麻醉的患者住院时间更长，但全身性败血症、心脏骤停和输血的发生率较低。他们发现，“与全身麻醉组相比，硬膜外麻醉组的总体死亡率明显较低。”澳大利亚和新西兰髋部骨折登记的研究人员没有发现硬膜外麻醉的死亡率优势。作者对17,635例髋部骨折手术患者进行了评估，发现两种麻醉(全身麻醉和硬膜外麻醉)在12个月的死亡率上没有差异(p = 0.238)。 使用世界髋关节创伤评估5 (WHiTE 5)试验中收集的经济数据，研究了用于移位髋关节囊内骨折半关节置换术的骨水泥植入物和无骨水泥植入物的成本-效用。研究人员报道，与非骨水泥种植体相比，骨水泥种植体节省了成本(平均成本差异为- 961英镑[95% CI，- 2292英镑至370英镑])，并增加了质量调整生命年(平均质量调整生命年差异为0.010英镑[95% CI，0.002至0.017])。这些发现在所有预先计划的敏感性分析中都是可靠的，并且当分析从手术后4个月延长到12个月时，显示出更高的成本效益可能性。 在一项实用的、3臂、平行组、单盲RCT7中，研究了关节内皮质类固醇注射治疗症状性髋关节骨关节炎的疗效。作者将199名年龄≥40岁且至少有中度症状的骨关节炎的成年人随机分为3组:(1)建议和教育，(2)建议和教育加超声引导下关节内注射利多卡因，或(3)建议和教育加关节内注射利多卡因和曲安奈德。主要结局是使用数值评定量表(0到10)在6个月内自我报告髋关节疼痛的当前强度。随访率为93%。在研究的最初6个月，使用曲安奈德治疗的组在症状强度方面的平均改善程度高于仅使用建议和教育的组，平均差异为- 1.43，但注射曲安奈德组与未注射曲安奈德组之间无差异。然而，超声证实的滑膜炎的发生在注射曲安奈德和利多卡因后比单独注射利多卡因少。6个月后，两组之间没有差异。作者得出结论，当治疗有症状的髋关节骨关节炎患者时，注射曲安奈德是一种可以考虑的选择。 然而，Albanese等人报道，根据对28项研究的荟萃分析，总共480,532例接受THA或全膝关节置换术(TKA)的患者，这种选择可能具有风险。他们发现，对于接受THA的患者，先前接受过关节内注射皮质类固醇的患者，假体周围关节感染的风险更高。如果在手术前3个月内进行注射，感染风险的几率会增加。在TKA组中没有发现这种显著的相关性。尽管该研究的方法无法解释THA和TKA之间差异的原因，但作者得出结论:“外科医生应避免在髋关节置换术前3个月内注射皮质类固醇。” 美国髋关节和膝关节外科协会关于风湿性疾病患者疾病改善药物围手术期管理的指南已经更新。该小组回顾了2017年的建议，召集了一个由风湿病学家、骨科医生和传染病专家组成的小组，对系统文献综述进行了更新，更新了相关人群的PICO(人口、干预、比较和结果)问题，并使用建议评估、发展和评估分级(GRADE)方法对证据质量进行了评分。建议何时继续，何时停止，何时重新开始这些药物，以及围手术期糖皮质激素的最佳剂量。 与髋部骨折人群一样，研究人员在研究骨关节炎人群时也对衰弱感兴趣。以死亡率为终点，研究人员试图通过验证的衰弱指数(适合、轻度、中度和重度衰弱等级)确定≥60岁患者THA后衰弱与短期并发症之间的关系。与非手术治疗的骨关节炎对照相比，THA术后的短期死亡率受衰弱程度的影响。此外，30天死亡率随着衰弱程度的增加而增加(轻度衰弱患者的风险比[HR]为0.87 [95% CI，0.66 ~ 1.15]，中度衰弱患者的风险比[HR]为1.73 [95% CI，1.26 ~ 2.38]，重度衰弱患者的风险比[HR]为2.85 [95% CI，1.84 ~ 4.39])。严重衰弱患者在60天(相对危险度，3.37 [95% CI，2.33至4.88])和90天(相对危险度，2.99 [95% CI，2.12至4.21])时也出现类似的死亡率模式。在一个调整后的多变量模型中，体弱多病患者的30天死亡率与同一体弱多病层内未经手术治疗的对照组患者相比无显著差异。作者推测，这可能与“健康手术”效应有关，即外科医生在每组中选择相对健康的患者，以及这些患者在手术前后接受更多的护理和监测。 一些关于围手术期镇痛的高质量研究已经发表。其中有一项多中心随机对照试验的预先计划的二次分析报告，该试验包括1600例髋部骨折患者，其中患者随机接受硬膜外麻醉或全身麻醉。与全身麻醉相比，硬膜外麻醉前24小时疼痛加重(平均差0.4 [95% CI，0.12至0.68])。住院期间和出院后各组的其他疼痛测量相似。硬膜外麻醉患者在60天内使用处方镇痛药的比例也较高(相对危险度为1.33 [95% CI，1.06 ~ 1.65])。尽管有这样的发现，两组患者的满意度是相似的。作者主张进一步研究疼痛管理、物理治疗的提供和出院时阿片类药物处方模式之间的关系。 一些作者报道了局部和关节周围注射的有效性和安全性；在全髋关节置换术后超声引导下单次腰椎方肌阻滞的系统回顾和荟萃分析中讨论了前者。研究人员回顾了来自10项研究(7项随机对照试验，1项对照临床研究和2项回顾性研究)的774名患者，其中包括一个对照组(无阻滞，假阻滞或不同的超声引导区域神经阻滞)，研究人员发现腰方肌阻滞和对照组之间差异不大。结论是“QLB[腰方肌阻滞]作为多模式镇痛的一部分没有产生任何显著的镇痛效果”，作者建议进一步的试验来验证这些结果。在一项系统综述和直接荟萃分析中，Fillingham等人报道了周围神经阻滞在THA患者治疗中的作用可能存在问题。在回顾了3382篇出版物并选择了11篇最具代表性的证据后，作者检查了髂筋膜、腰丛和腰方肌阻滞和关节周围麻醉浸润。他们发现局部神经阻滞和关节周围注射之间没有区别，并得出结论:“考虑到局部神经阻滞的安全性和成本，在局部神经阻滞之前应考虑局部关节周围麻醉浸润。” 关节周围注射有效吗？在一项关节周围浸润麻醉的荟萃分析中，Hannon等人发表了他们的结果。他们指出，有强有力的证据表明关节周围注射长效局麻药的有效性，他们发现术后疼痛和阿片类药物消耗减少。酮罗拉酸或皮质类固醇的加入提供了额外的好处。他们还报告说，在脂质体和非脂质体长效镇痛药之间没有发现差异，包括吗啡在内的长效镇痛药没有积极作用。没有足够的证据得出含有肾上腺素或可乐定更获益的结论。 对13项试验和1194例患者进行了系统回顾和荟萃分析，研究了髋部骨折手术成人患者使用抗纤溶药物氨甲环酸的安全性和有效性。以输血需求和血栓栓塞事件为终点，他们发现氨甲环酸组患者的输血需求显著降低，发现总血栓栓塞事件无显著差异。 对这一课题进行的大规模试验的结果并不完全一致。在一项涉及氨甲环酸的大型国际试验中，9335名接受非心脏手术的患者被随机分组，以研究氨甲环酸与安慰剂相比的非劣效性。该试验的主要疗效终点是复合出血(危及生命的出血、大出血或主要器官出血)，主要安全性终点是复合心血管事件(心肌损伤、非出血性卒中、外周动脉血栓形成或症状性近端静脉血栓栓塞)。氨甲环酸组4757例患者中有433例(9.1%)发生复合出血，安慰剂组4778例患者中有561例(11.7%)发生复合出血；服用氨甲环酸的患者发生复合心血管事件的比例为14.2%，而安慰剂组为13.9%。作者得出结论:“在接受非心脏手术的患者中，氨甲环酸组的复合出血发生率明显低于安慰剂组。虽然复合心血管结局的组间差异很小，但氨甲环酸的非劣效性尚未确立。” 通过比较标准固定技术和线对线固定技术，完成了一项前瞻性单盲随机对照试验，研究了一种常用的、高度抛光的、封闭设计的股骨干的早期移位模式。通过放射立体分析，线对线固定技术的偏移量较低，但在24个月的随访中，两种技术之间的沉降没有差异。在最后随访时，3例标准THA和5例线对线THA的放射透光线< 2mm。没有患者接受翻修。作者总结说，进一步的研究是必要的，以验证与其他类似设计的系统优越的胶结技术。 Yoon等人对交联聚乙烯的长期性能进行了研究，他们报告了一项荟萃分析的结果，该研究对传统和高度交联聚乙烯进行了至少10年的随访，比较了磨损相关并发症和翻修手术。高度交联聚乙烯显著降低了整体骨溶解、线性磨损率、过度磨损、整体磨损相关翻修和消毒翻修的风险。高交联聚乙烯的磨损相关修正率为3%，而常规聚乙烯为20%。 在一项随机研究中，研究了电化学应用羟基磷灰石对长入式假体多孔涂层的效果，在相同的假体设计中，在多孔钛等离子喷涂涂层上使用羟基磷灰石或不使用羟基磷灰石。手术后随访患者5年，并对其植入物进行放射立体测量监测。作者报告说，在骨密度最低的患者中，在随访3个月和60个月时，羟的总平移量明显减少。在骨质减少组和正常骨密度组中没有观察到这种差异。 半个多世纪以来，作者一直在报道通过改变手术暴露来改善THA的预后。在过去的一年中，有两项关于该主题的高质量研究。第一项是一项随机对照试验，比较超囊经皮辅助全髋关节(SuperPATH)入路和后入路的结果。SuperPATH方法在功能(Timed Up-and-Go和爬楼梯测试)、牛津髋关节评分、疼痛、恢复工作和停用助行器方面没有显示有意义的临床差异。与SuperPATH入路患者(1.1±3.2 mg)相比，后入路患者在前2周内的阿片类药物总消耗量(7.2±8.7 mg)更高，尽管到第4周结果变得相似。然而，SuperPATH入路的并发症发生率较高(3例[12%]与0例相比)，包括需要转后路的杯位定位困难和股前内侧皮质穿孔。作者建议，在推荐广泛采用SuperPATH技术之前，需要更大规模、更有力的试验来证明其优越性。 同样，在一项系统回顾和meta分析中，Clesham等人纳入了一级证据，证明了当功能和临床结果为终点时，被描述为微创入路(Smith-Petersen和改良的Watson-Jones)是否优于传统入路(前路、前外侧、直接外侧、上路和后路)。来自20项研究的汇总数据，包括1282例微创THA髋关节和1351例常规THA髋关节，结果显示全因翻修(p = 0.959)、无菌翻修(p = 0.894)、感染(p = 0.669)、假体周围骨折(p = 0.940)、脱位(p = 0.894)和早期或中期功能结局(p = 0.38)无差异。作者的结论是，鉴于两种方式结果差距不大，这些改变可能是不合理的。 术中止血也是关节成形术界关注的焦点。一项随机对照试验评估了股骨颈骨蜡应用于直接前路截骨术后减少围手术期出血量的疗效。与直接前路入路组相比，骨蜡组围手术期表观出血量较低(200 mL比370 mL；p < 0.001)，术后第3天围手术期总出血量(505.2 mL比747 mL；p < 0.001)，术后第5天围手术期总出血量(536.7 mL比767.8 mL；P < 0.001)。尽管围手术期出血量有差异，但输血和并发症没有差异。作者的结论是，这种技术是实用的、容易获得的，而且价格低廉。 Blom等人进行了一项实用的、平行组的、开放标签的随机对照试验，纳入了140名假体周围髋关节感染的成年人，并检查了患者报告的一期翻修关节置换术(n = 65)和二期翻修关节置换术(n = 75)的结果和成本效益。作者发现18个月时感染率没有差异(p = 0.62)，但发现一期组在3个月时西安大略省和麦克马斯特大学的骨关节炎指数（WOMAC）评分明显更高(平均差异，11.53 [95% CI，3.89至19.17])和更高的调整后平均质量调整生命年(0.75 [95% CI，0.65至0.84])，相当于在最佳健康状态下额外增加了33天。此外，一期翻修术的术中事件显著减少，一期组有5例(8%)患者出现术中事件，而二期组有20例(27%)患者出现术中事件(p = 0.01)。一期翻修术的方法也更具成本效益，平均增量净经济效益为11,167英镑(95% CI，638英镑至21,696英镑)。到18个月时，患者报告的疼痛、功能或僵硬没有差异。作者得出结论，外科医生在制定治疗计划时可能希望考虑患者对早期功能恢复的偏好和医疗保健成本效益。 在一项随机安慰剂对照研究中，67名患者在17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)中得分至少为8分，Ding等人报道，在术后第3天至第2周期间，有抑郁症状的患者短期使用度洛西汀可减轻疼痛并减少吗啡的使用。作者还发现了更高的Harris髋关节功能评分和WOMAC功能评分。两组患者的住院时间和不良事件发生率均无差异。 为了验证后路髋关节置换术后髋关节预防措施的必要性，Mounts等人进行了一项随机对照试验，比较了遵循预防措施(未进一步说明)或术中未达到足够稳定性(髋关节屈曲90°，内旋45°，内收0°)的患者脱位率和结果。作者招募了246名连续接受初次THA的患者，平均随访2.3年(11个月至3.7年)。无预防组脱位发生率不高于无预防组(p = 0.418)，术后2周(66.1±13.3比70.5±8.74)和3个月(81.3±13.5比85.0±14.4)时，无预防组和预防组的hos JR(髋关节失能和骨关节炎结局评分，关节置换术)及停止助行器的时间无差异。作者得出结论，这项研究表明，经验丰富的外科医生可以在达到术中稳定的标准风险患者中停止使用正式的髋关节预防措施。 Cooper等人报道了一项高风险患者直接前路THA术后切口负压敷料的随机对照试验，发现60例使用标准敷料的患者(对照组)中有18.3%(11例)，60例使用负压敷料的患者中有8.3%(5例)出现手术部位并发症。高危人群为BMI >30 kg/m2、糖尿病、吸烟或既往髋关节开放性手术。对照组浅表手术部位感染发生率高于负压敷料组(15.0%比3.3%；卡方= 4.90,p = 0.027)。负压敷料组仅发生深度感染。 在一项对9203名接受选择性全髋关节置换术或全髋关节置换术的成人进行的聚类随机交叉试验中，阿司匹林与依诺肝素相比，在90天内出现术后症状性静脉血栓栓塞的发生率明显更高(治疗差异为1.97 [95% CI，0.54 ~ 3.42])，因此不符合依诺肝素的非劣效性标准。256例患者出现症状性静脉血栓栓塞，包括79例肺栓塞(治疗差异为0.44 [95% CI，- 0.19至1.08])，18例膝上深静脉血栓形成(治疗差异为0.06 [95% CI，- 0.11至0.23])，174例膝下深静脉血栓形成(治疗差异为1.49 [95% CI，0.48至2.50])。两组间的次要结局无差异。作者呼吁进行成本效益分析，以进一步了解这些结果的临床意义。  |
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