骨质疏松患者择期脊柱手术的最佳评估和管理实践指南

来源：脊柱文献速递

KEYPOINT

1、大于65岁，或小于65岁但有危险因素的患者均应在术前行骨密度检查，最佳检查方法为DXA；

2、建议对于行择期脊柱手术的患者术前使用促进骨形成的抗骨质疏松药，如特立帕肽等可作为一线用药。

  随着人口老龄化的加重，骨质疏松症已成为当今老年人最常见的疾病之一。当患者需行择期手术治疗脊柱疾病时，如骨质疏松未被正确识别及处理，可能会对患者造成毁灭性的后果。今天就让我们通过一篇实践指南来了解一下如何针对需行择期脊柱手术治疗的骨质疏松患者进行准确评估与治疗。

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何时需对患者进行骨密度评估

    所有65岁以上患者，即使没有合并任何危险因素，建议在术前对患者进行骨密度评估。

　对于50-64岁之间的患者，如果存在以下12项危险因素中的任何一种，建议在术前对患者进行骨密度评估：长期使用糖皮质激素类药物超过3个月（每天≥5mg）、既往存在髋部或脊柱骨质疏松性骨折病史、合并代谢性骨病史、慢性肾病≥3期（GFR＜60ml/min）、FRAX(骨折风险评估工具，网址：frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2)评估为高骨折风险、既往脊柱内固定手术失败史（如内固定失败、假关节形成、骨折等）、长期饮酒史（≥3个单位/天，1个单位约为10g乙醇）、维生素D缺乏、长期吸烟史、行动不便史（如长期卧床、轮椅）、已知可影响骨骼的恶性肿瘤史、糖尿病史超过10年或血糖控制不佳。

　对于50岁以下的患者，如果存在以下5项危险因素中的任何一种，建议在术前对患者进行骨密度评估：长期使用糖皮质激素类药物超过3个月（每天≥5mg）、既往低能量骨折史、代谢性骨病史、已知可影响骨骼的恶性肿瘤史、慢性肾病≥3期（GFR＜60ml/min）。

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评估方法

    专家组成员一致认为，最佳骨密度评估方法为对患者髋关节和脊柱行DXA检查，如髋关节或脊柱存在假体等无法评估的情况，可对患者桡骨远端1/3处骨质进行评估。≥50岁的患者应采用所得结果中最低评分作为患者骨密度评分。Z值适用于20-50岁患者。骨小梁评分（TBS）应作为结果的一部分综合考虑。

　椎体骨折评估（VFA）或胸腰椎正侧位X线片应作为骨密度评估的重要组成来识别患者是否存在隐匿性骨折。

　基于腰椎CT的Hounsfield单位评估（CTHU）也可用来作为骨密度评估的参考方式，如CTHU≤150，建议对患者行DXA检查。CTHU不能作为DXA的替代检查。

　除了影像学检查，专家组成员一致认为，术前应对患者常规检查25-羟基维生素D水平。

　不应因为骨密度低而拒绝手术治疗。

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治疗

    当DXA中T值小于-2.5，可诊断为骨质疏松。所有被诊断为骨质疏松的患者均应进一步评估病因。

　25（OH）D水平低于30nmol/L诊断为维生素D缺乏，25（OH）D水平大于30小于50nmol/L诊断为维生素D不足，对于这类患者可在术前补充维生素D3，初始剂量为1000-2000IU/天，然后根据缺乏程度和患者反应进行调整。所有接受脊柱手术的患者，建议每天摄入或补充1000-1200mg钙，除非患者患有高钙血症或可导致高钙血症相关的肿瘤等禁忌症。

　如无禁忌症，建议对于行择期脊柱手术的患者术前使用促进骨形成的抗骨质疏松药，如特立帕肽等可作为一线用药。当存在使用促进骨形成药物使用禁忌或其它无法使用的情况时，可考虑使用抑制骨吸收的抗骨质疏松药作为二线选择，如唑来膦酸等。

　如患者无需短期内手术，建议术前使用促进骨形成类药物至少2个月，多达6个月。术后继续使用至少8个月，然后改为使用抑制骨吸收类药物。围术期无需停药。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉