糖皮质激素分类与应用

糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素, 又称为皮质醇，主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴（HPA 轴）调节，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）的影响。

对机体的免疫功能起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床广泛使用的有效抗炎和免疫抑制剂。

内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的 10 倍左右。

一、常用糖皮质激素的药效比较如下

二、分类

糖皮质激素类药物按其生物效应期分为短效、中效和长效激素。

短效激素由肾上腺合成和分泌，中、长效激素由人工合成。糖皮质激素具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢、抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用等多种生理作用，分类不同，其各项生理作用的强弱也各有所侧重。

1. 短效糖皮质激素包括：可的松、氢化可的松。

特点：天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，对 HPA 轴危害较轻，不适于治疗慢性自身免疫性疾病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。此外，盐皮质激素活性三者中最强，可以潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿，过多容易引起水、电解质代谢异常。

2. 中效糖皮质激素包括：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德。

抗炎效果及半衰期居于三者之间，副作用比长效小，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于抗风湿病、自身免疫性疾病、免疫移植治疗等治疗。 

3. 长效糖皮质激素包括地塞米松、倍他米松等药。

特点：抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭等首选。但对 HPA 轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。 

4. 等效剂量换算 

可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松（强的松）5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙（甲强龙）4mg=曲安奈德4mg=倍他米松0.75mg=地塞米松0.75mg 。

常用：地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg。

5. 组织穿透能力比较 

穿透血脑屏障能力依次为：甲泼尼龙>地塞米松>氢化可的松； 

穿透胎盘屏障能力：地塞米松>甲泼尼龙>泼尼松。妊娠期应用糖皮质激素应严格掌握指征和选用合理的治疗方法。使用最低有效剂量，最常用的短中效糖皮质激素是泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。最常用的长效药物是地塞米松和倍他米松。对有早产风险的女性给予产前糖皮质激素治疗(antenatalcorticosteroid, ACS)能显著降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、脓毒症及新生儿死亡的发生率。

三、治疗疗程

糖皮质激素的生物学效价、药物代谢动力学、治疗疗程和剂量、给药方式和 １天内的给药时机、以及代谢个体差异均会影响治疗疗效，并产生各种不良反应，治疗疗程根据用药时间大致可分为冲击治疗，短程、中程和长程治疗以及替代治疗。

(1)冲击治疗：大部分适用于危重患者的抢救，如重度感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等，使用一般≤5d。激素使用期间必须配合其他有效治疗措施。冲击治疗因疗程断可迅速停药，若无效可在短时间内重复应用。

(2)短程治疗:适用于应激性治疗，或感染及变态反应类疾病所致的机体严重器质性损伤，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量以至停药。使用一般<1个月。

(3)中程治疗:适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。治疗剂量起效后减至维持量，逐渐递减直至停药。使用一般<3个月。某些特殊疾病,如活动性甲状腺眼病，使用激素每周1次冲击治疗,一般维持12周。

(4)长程治疗:适用于预防和治疗器官移植后排斥反应及反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征等。可采用每日或隔日给药。逐步减量至最低有效维持剂量，停药前需逐步过渡到隔日疗法，使用一般>３ 个月。

为什么需要逐渐减量？

因为停药反应，长期使用大剂量糖皮质激素会抑制体内HPA轴，自身糖皮质激素分泌能力严重下降。因此，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，须及时抢救。

因此需要注意停药反应。如连续使用泼尼松（20~30mg/d)2 周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，需要逐渐减少激素用量。

四、给药剂量

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同作用，应按不同治疗目的选择剂量。

一般认为给药剂量可分为以下几种情况。

(1)冲击剂量：以甲泼尼龙为例,7.5~30mg.kg-1.d-1;

(2)大剂量:以泼尼松为例，>1 mg·kg-1.d-1;

(3)中等剂量:以泼尼松为例，0.5~1 mg.kg-1.d-1;

(4)小剂量:以泼尼松为例，<0.5mg·kg-1.d-1;

(5)长期服药维持剂量：以泼尼松为例，2.5~15 mg/d。

参考文献：

中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2023,39(04)：289-296.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20230116-00029。

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