1-3 房间隔穿刺

房间隔穿刺的应用及禁忌

1.1

随着心血管疾病介入治疗的开展，特别是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺已成为电生理医生必须掌握的基础操作之一。房间隔穿刺应用广泛，左心系统心律失常的导管消融，如房颤、左房的房速、左侧旁路、左心室的室速等，大多需要穿房间隔途径完成。另外血管迷走性晕厥的心脏神经节改良术、左心耳封堵术、 二尖瓣钳夹术、二尖瓣球囊成型术等也都需要房间隔穿刺。 

房间隔穿刺禁忌症主要是明确的左房血栓，既往曾行房间隔缺损封堵并不是房间隔穿刺的绝对禁忌，但应避免在封堵术后的早期操作引起封堵器脱落。

房间隔穿刺系统

1.2

如图 1-3-1 所示，房间隔穿刺所用耗材包括房间隔穿刺鞘管（2、3）、房间 隔穿刺针（1）及 J 型导丝（4a 和 4b）。根据头端弯型不同，房间隔穿刺鞘可分为很多型号，常用穿刺房间隔进入左房操作的鞘管为 SL1，其管(内)径大小有 8F 和 8.5F。房间隔穿刺鞘管尾端皮条（A）的指向和头端弯的指向相同。在组装鞘芯（2） 时要注意内芯的弯度和鞘管头端弯度在同一方向；如果反方向组装会影响使用。穿刺针在不同穿刺鞘内露出外鞘长度不同（左侧下方两个图），使用时要注意这一点。穿刺时如果使用针尖外露较长的鞘时，当针尖穿过房间隔在左房内，要适当多送鞘。如果送鞘长度不够，在撤针交换钢丝时，可能鞘管保留在右房，并未穿过间隔。 

穿刺针（1）有一重要结构就是指示器（B），在穿刺时用以指示穿刺针尖的指向。穿刺针尾端（C）用于连接装有造影剂的注射器，通常使用 5ml 注射器操作更便捷。 

房间隔穿刺有一重要步骤就是将针和鞘同步向下拖拽（具体见后文），此过程中要保持针尖刚好在鞘芯内，此时在体外指示器距离鞘芯通常一横指的宽度，但每个人手指宽不同，因此术者要在体外用自己的手指度量这一距离。

图 1-3-1 房间隔穿刺所用器材

相关解剖及影像

1.3

1. 相关解剖 

卵圆窝是房间隔最薄的区域，房间隔穿刺选择穿刺卵圆窝区域。卵圆窝基本位于房间隔的中央区域图(1-3-2)。 

房间隔与矢状面呈 45°左右[45°±8°（30°- 75°）]，因此在右前斜 45 度透视体位下观察房间隔，房间隔是展开的，也就是与视线方向垂直。此时，房间隔前端（心尖方向）是房室沟，即冠状窦电极所在位置。而房间隔后部刚好是心房后壁，也就是心影的后缘。因此，在右前斜 45°斜的体位下，冠状窦电极头端 （放置在二尖瓣环 3 点）和心影后缘连线的中点就是卵圆窝的位置。 

从高度上看，卵圆窝和希氏束在同一个水平。卵圆窝比较薄，所以房间隔穿刺针从上腔静脉向下拖拽过程中进入卵圆窝时会有跳跃的征象。另外，卵圆窝通常与二尖瓣环3点在同一水平，也就是左前斜 30°体位下，心影的最右侧缘（术者右 手侧）的位置。如果把冠状窦电极头端放置在二尖瓣环 3 点水平，在右前斜时看到的冠状窦电极头端的高度也刚好是卵圆窝的高度。

此外，房间隔还有一个重要的解剖特点，即在卵圆窝的周围区域是由左右心房壁和中间的纤维组织叠加在一起构成，在这些区域穿过房间隔有可能造成房间隔处左房和右房壁分离，血液渗入心包，导致心脏压塞。还有一点，卵圆窝在无冠窦 后方，穿刺点太靠前会穿刺进入无冠窦，导致心脏压塞。

图 1-3-2 房间隔相关解剖。最右侧图绿色代表卵圆窝，其周边是左右心房双层构 成。F：卵圆窝；TV：三尖瓣环；AO：主动脉

2. 影像及穿刺点定位 

穿刺点由高低和前后两条线的交点确定(图 1-3-3)。确定高低标准：1）向 下拖拽穿刺针和鞘的过程中出现“跳跃征”的位置；2）冠状静脉窦电极远端（CSd） 水平；3）希氏束电极或者心室电极顶点（通常为希氏束水平）。通常情况下，以 上三个标准为同一点。如果以上三个标准确定的位置不在同一个点时，按照前述顺序优先选择，如果不成功可按上述顺序依次尝试。确定前后的标准：1）冠状静脉窦电极远端与心影后缘连线中点；2） RAO 45°时穿刺系统呈现“一条直线”。以 上两点通常不重合，在这两个点之间的区域均可，标准 1）是穿刺的最前界限，若再靠前误传入主动脉风险显著增高；标准 2）是穿刺的最后方的界限。 

还有一点值得注意的是卵圆窝的大小、位置、甚至卵圆窝处房间隔的薄厚程度会有差异，所以穿刺的区域是一个范围，而不是一个点。

图 1-3-3 房间隔穿刺点的确定

改良的房间隔穿刺方法

1.4

1. 穿刺过程 

常规采用经右股静脉通路完成(图 1-3-4)。首先准备器械：肝素盐水冲房间 隔穿刺鞘及内芯备用；5ml 注射器抽取造影剂，完全排尽空气，撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的 5ml 注射器，注入造影剂并排净空气；检查 冠状窦电极已放置在合适位置（LAO 30°投照时头端在二尖瓣环 3 点钟位置）。 

取后前位透视，将长指引导丝经右股静脉送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔 穿刺鞘管至上腔静脉水平，使鞘芯头端比冠状窦电极头端至少高一个椎体的高度。退出指引钢丝，经鞘芯送入房间隔穿刺针。待穿刺针指示器距离鞘芯尾端 15cm 左 右时将鞘管皮条和穿刺针指示器同时指向时钟 4-5 点位置，继续推送至穿刺针指示器距离鞘芯尾端一横指的距离。

下一步骤是确定穿刺点。同步回撤穿刺系统，注意此时双手要扶稳穿刺针指示器和鞘管尾端皮条，保持不要旋转。在回撤过程中鞘芯尖端落入卵圆窝时会出现跳跃，结合前文所叙述的三个高低判断标准微调。之后在右前斜位 45°透视，据 前文所叙述的方式确定穿刺点前后范围，适当顺时针（针尖向后）或逆时针（针尖 向前）旋转，使得鞘芯尖端在穿刺点的位置。 

穿刺时，固定穿刺鞘不动向前推送穿刺针，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左心房后，推注造影剂，可见造影剂呈细线状到达左心房后散开。穿刺针穿入左心房后，固定穿刺针，轻微向前推送穿刺鞘，使穿刺鞘的内芯完全包住穿刺针。对房间隔较厚或穿刺点在卵圆窝周围处时，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送。当穿刺鞘送入左房后，固定鞘不动，退出房间隔穿刺针，经鞘送入导引导丝。取左前斜 30 度，透视下将导丝出心影进入左上肺静脉（或其他肺静脉），证实穿刺成功。此过程导丝常常进入左心耳，处理办法是回撤导丝、顺时针旋转鞘管（肺静脉在左心耳开口后方）之后再尝试送导丝。在指引导丝保护下，前推、后撤穿刺鞘 1-2 次，使其过间隔至左房内，然后撤出内 芯及导丝，肝素盐水冲洗鞘管。

图 1-3-4 房间隔穿刺过程。A、E 左前斜 30°体位时冠状窦电极远端（CSd）在二 尖瓣环 3 点。B 后前位向下拖拽房间隔穿刺系统至 CSd 水平。C、F 右前斜 45°时 穿刺针位于 CSd 与心影后缘中点位置。D 左前斜 30° 导丝远端出心影（左上肺静 脉内）后，送入鞘管。右侧图穿刺针指示器指向 4-5 点方向

2. 需要注意的几个细节

2.1 房间隔穿刺针要预先做弯 

如图 1-3-5 所示，在穿刺之前，要将房间隔穿刺针预先做弯塑形。如图 1- 3-5 所示，弯型合适可以把卵圆窝处顶出个“小帐篷”样结构，这样穿刺针容易穿过房间隔。如果不做弯，推送穿刺针时会向上腔静脉方向平移，而不是穿过房间隔。

图 1-3-5

2.2 其他细节

第一，拖拽穿刺系统时不能太快也不能太慢；第二，穿刺针指示器指向时钟 4-5 点；第三，穿刺后推注造影剂，刚开始是细线，之后呈云雾状散开；第四，进鞘时逆时针转一点点穿刺系统，使针尖朝向二尖瓣环，也就是朝前，这个方向空间比较大。如果朝后可能从左房后壁穿出去。最后一点也是最重要的，在整个过程中要注意冲洗穿刺鞘，不能有空气进入，以防气体栓塞。

3.试穿一次失败后如何应对 

对于初学者最关心的就是穿刺一次之后失败了还有什么办法？我们的流程如下： 

3.1 检查冠状窦电极，看冠状窦电极是否位置移动了，如图 1-3-6 所示，右图冠状窦电极浅了，未到达二尖瓣环 3 点位置；左图是冠状窦电极进深了，冠状窦 3-4 电极的位置是二尖瓣环 3 点的位置。

图 1-3-6 房间隔穿刺时不恰当的冠状窦电极位置

3.2 重新进行定位。

送穿刺针之前还要注意穿刺针的弯是否合适，如果弯做的小了，虽然穿刺点对，但房间隔穿刺针不能刺破卵圆窝。 

3.3 以上办法都尝试了还是不成功，可以回顾一下左房 CT 影像。

如图 1-3-7 所示，找到一个房间隔最薄的层面。观察这一层三尖瓣环的情况，如果这一层在三尖瓣环顶点（最先出现右房、右室造影剂连续的层面）以下，穿刺点要偏低一点。如果房间隔最薄的层面在三尖瓣环上缘以上，穿刺点就要稍微高一点。另外，观察房间隔的和身体矢状面的角度。穿刺时透视角度应该和房间隔平面垂直，如图 1-3-7 所示，与房间隔垂直的蓝色虚线与矢状面（红线）大约 30°角，所以这个病人如 果 RAO 45°穿刺不成功，可以尝试 RAO 30°穿刺。

图 1-3-7 心房 CT 观察的重点

3.4 右心房的造影。

房间隔穿刺鞘放在上腔静脉水平，在 RAO45°行右心房造影。造影提供以下信息：1）右房的后缘，通常情况下左房后缘和右房后缘是重叠的。图 1-3-8 中左侧图，左房扩大明显时左房后缘（白色虚线）与右房后缘并不重合。这种情况下心影的后缘是左房后缘，穿刺点就不是冠状窦电极远端与心影后缘连线的中点了，而是造影显示的右心房后缘与冠状窦电极远端连线的中点；2）造影剂进入右心室可显示三尖瓣环顶点（12 点的位置），三尖瓣环顶点与右房后缘连线中点是穿刺点。三尖瓣环顶点是希氏束的位置，这个水平刚好也是是卵圆窝的位置，借此确定穿刺点的高低。

图 1-3-8 右房造影及无冠窦造影，白色虚线是心影后缘。右图中 NCC 为无冠窦， 红色虚线为卵圆窝的位置

3.5 行无冠窦造影。

穿刺股动脉，用猪尾导管在无冠窦造影。在右前斜 45°下无冠窦的后方就是卵圆窝。图 1-3-8 中右侧显示无冠窦比较靠前，几乎与冠状窦电极重合，此时卵圆窝亦在比较靠前的位置，穿刺点选在无冠窦底后方即可。 

3.6 采用食道超声或者心腔内超声辅助。

有时解剖变异比较明显，以尝试用腔内超 声或者食道超声指导下穿刺。