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腹腔镜胃癌手术的重点为以下三个部分，手术入路的选择，淋巴结的清扫和消化道重建。手术入路是重点讨论部分，联同淋巴结清扫一同学习，重建的话打算下次专门找个专题学习。因为腔镜与开腹的操作有所不同，不如开放手术操作自如，暴露也可能受限，因此手术顺序有所不同，这可能就是之前听说过的“腔镜思维”吧。南方医科大学南方医院的李国新教授做腔镜胃的手术非常有名，这里就主要参考他的一些文献学习一下。首先腹壁的trocar布局，从以往的7孔已经慢慢减少到5孔，当然也有单孔腹腔镜（SILS），SILS+1,缩小口腔手术（RPS）等，但目前主流的也是5孔法。除了脐部观察孔位置相对固定外，其余4孔的位置比较混乱。以李教授的习惯为例，扶镜手站两腿之间，主刀在患者左侧，一助在患者右侧。腹壁戳孔按弧形五孔法。手术流程：以下内容涉及到的解剖在上一次学习开腹胃癌手术的时候已经详细描述了（配合上次发的开腹流程一起食用效果更佳），这里只添加一些之前忽略的地方。1. 分离大网膜左半部分，切断胃网膜左血管（LGEA，LGEV），清扫第4sb、10组LN。切断胃短血管及胃脾韧带，清扫第4sa组LN，然后沿着胃大弯分离胃结肠韧带的右半部分。胃网膜左动脉LGEA一般走行在胃底后方经胃脾韧带到达胃大弯，循此向右下前方进入胃结肠韧带的两层腹膜之间，沿胃大弯由左向右走行在大网膜前叶两层系膜之间，沿途发出小分支分布于胃前后壁和大网膜。结扎LGEA时应在根部处理，避免损伤脾胃网膜干（LGEA+脾下极血管），造成脾下极缺血坏死。胃网膜左静脉（LGEV）位于胃大弯靠近脾中上极处的胃脾韧带中，行走在胃脾韧带的两层系膜间，向前向上牵拉胃体可明显暴露LGEV，与LGEA常伴行，汇入脾静脉。关于第10组LN的清扫问题：李国新教授曾发过一篇胰后间隙入路清扫第10组LN的文章。在胰体尾下缘入路，在肾前筋膜、肾脏脂肪囊前方，解剖分离横结肠系膜附着在胰体上的结缔组织直至脾下极，以进入疏松的胰后间隙，同时从近端向远端游离胰体尾下缘，并离断脾结肠韧带，游离胰体尾。然后主刀站在患者右侧，助手在左侧向左牵拉胰体尾，暴露脾静脉脾动脉。2. 分离大网膜右半部分：分离胃结肠韧带右半部分，解剖肠系膜上血管，清扫第14组LN，离断胃网膜右血管，清扫第6组。在游离完胃结肠韧带后可牵拉胃和结肠系膜暴露胰头，于胰颈下缘显露胃结肠干（GCT），于胰十二指肠前上静脉（ASPDV）汇入点上方离断胃网膜右静脉（RGEV），在其左侧偏头侧可找到RGEA并根部离断。继而游离十二指肠球部下后壁，清扫4d和6组LN。Henle干分型包括胃结肠、胃胰和胃胰结肠，精确掌握分型可避免术中出血。将来学习右半结肠还会见到。胃网膜右动脉RGEA在胰腺前方走行于胰头与胰颈分解的间沟中，将胃后壁及胃窦向头侧翻转后，可见位于其位于RGEV的头侧偏左。因此除了根据RGEV定位外，循胰头右上缘与胃窦之间的间隙游离幽门和十二指肠球部后壁，切开胃胰韧带，总能发现走行在其内部的胃十二指肠韧带，可作为定位GDA的标志，顺着GDA可追溯RGEA和CHA。3. 分离胃右血管：切断GDA，解剖肝固有动脉，清扫12a组LN。切断胃右动脉，清扫第5组LN。解剖幽门及十二指肠降段。这里开始沿着胰前间隙拓展，进入胰腺上缘的游离。于胰颈上缘显露肝总动脉分支处，进入血管鞘内层面，脉络化肝固有动脉（PHA），于根部切断胃右动脉（RGA）。胃右静脉（RGV）在小网膜两层中，与RGA伴行。4. 分离胃左血管：解剖肝总动脉，清扫第8a组LN。切断胃左动脉，清扫第7组LN。解剖脾动脉近段，清扫第11p组LN。解剖腹腔干，清扫第9组LN。显露并提起小网膜囊后壁。5. 分离小网膜：沿肝下缘分离肝胃韧带及肝十二指肠韧带，沿小弯侧解剖小网膜并清扫第3组LN。解剖幽门部及十二指肠壶腹部水平以上。将胃窦向右下方牵引，肝向右上方牵引，张紧肝胃韧带，清扫肝十二指肠韧带前叶，于头侧缘清扫1组LN，小弯中段胃左和胃右血管吻合部清扫3组LN。6. 离断胃体及十二指肠球部，进行吻合。重建术式下次研究。总结：解剖的重点其实基本都在开腹手术的学习中学习过了，流程上看其实与开腹差不太多，开腹的优势在于可以上下翻覆胃，因此上来就拓展大网膜囊空间，处理幽门上下的时候会方便很多，开腹的角度选择很多，而腔镜的角度就比较单一，腔镜的话则必须打开一个点才能进入上面，因此要步步为营，也更考验助手的配合。吴佳明等，腹腔镜远端胃癌D2根治术中胃周血管的解剖概要[J]. 中华胃肠外科杂志，2014,17（2）:188-191。李国新等. 胰后入路保留胰脾的原位脾门淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术中的应用[J]. 中华消化外科杂志, 2012, 11(1):58-60.
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