 Hill－Sachs损伤是由Hill和Sachs首先报道的一种发生于肱骨头的骨缺损，通常与肩关节前方不稳定相关。是指肩关节出现前脱位时,肱骨头滑移至肩胛盂前下方导致关节盂前缘与肱骨头后上方挤压、撞击，肱骨头后外上方侧发生压缩骨折。这种情况在复发性肩关节前脱位患者中发生率较高。 病变通常是双向损伤，识别伴随的关节盂侧骨与软组织损伤对于临床结果至关重要。临床诊断时必须确定合并的骨与软组织损伤（例如Bankart损伤、骨性Bankart损伤、盂唇或关节囊损伤）。
图1 Hill-sachs损伤（CT三维重建）示意图
图2关节镜下显示Hill-sachs损伤（合并啮合性关节盂骨损伤） 自1940年Hill-Sachs损伤被正式命名以来，外科医生对它的认识在逐渐改变，手术方式也不断改进。 与Hill-Sachs损伤相反，肩关节后脱位时肱骨头与关节盂唇碰撞产生肱骨头前方的压缩性骨折称之为反Hill－Sachs损伤，由于反Hill－Sachs损伤属于肩关节后脱位造成的损伤且后脱位较少发生。 流行病学 Hill-Sachs损伤的真实发生率暂未报道。然而，它们与大约40%至90%的所有肩关节前脱位相关。复发性肩关节前脱位患者的发生率可能高达100%。 反Hill-Sachs病变与肩关节后脱位相关。尽管反向损伤发生在高达86%的肩关节后脱位中，但这种类型的发生率同样难以量化。肩关节后脱位相对罕见，反Hill-Sachs损伤也很罕见。 病理生理机制 发生在盂肱关节前脱位时，通常是肩关节外展和外旋。当肱骨头向前受力时，肩部的关节囊盂唇结构被拉伸并且经常被撕裂。随着肱骨头向前平移，肱骨头与前关节盂接触时，沿着肱骨头后上外侧发生压缩性骨折。 在复发性前脱位的情况下，受损的前方软组织结构尤其成问题，因为静态盂肱稳定结构（即关节囊、盂唇）随着每次脱位而逐渐减弱。这种损伤使得肱骨头相对较软的松质骨更容易持续承受传统的Hill-Sachs损伤即肱骨头后上外侧的骨缺损，通常与前下盂肱脱位相关。 当肩关节处于运动功能位置（即90°外展和0 °至135°外旋）时，肱骨头缺损与关节盂边缘咬合时，发生啮合性Hill-Sachs损伤。在啮合性病变中，肱骨头缺损的长轴方向平行于肩盂前缘，因此当肩关节外展和外旋时与关节盂前缘咬合。啮合性Hill－Sachs损伤如不进行有效的治疗有很高的肩关节再脱位发生率。 当肱骨头缺损不平行于关节盂前缘，因此在功能位置不与关节盂前缘咬合时，该病变称为非啮合性Hill-Sachs损伤。
图3 AB啮合性Hill-Sachs损伤CD非啮合性Hill-Sachs损伤 反Hill-Sachs病变是肱骨头前上内侧的骨缺损。这种类型损伤最常见的原因是肩关节后脱位。 Hill-Sachs病变很少单独发生。Hill-Sachs损伤最常见的合并损伤是前盂唇损伤（即Bankart损伤）。 其他常见的并存损伤是前盂肱韧带病变和关节盂骨折（即骨性Bankart损伤）。 前下关节盂骨缺损最终可能变得足够大，形成一个倒梨状的关节盂。这种表现与复发性肩关节前脱位有关。 分类 主要参照损伤的面积、位置和方向、伴随的关节盂骨损伤的程度以及与关节盂的啮合程度。 面积大小是重要因素：累及肱骨头关节面<20%的病变很少具有临床意义，而累及肱骨头关节面>40%的病变几乎总是具有临床意义，并导致复发性不稳定。在累及肱骨头关节面20%至40%的中等大小病变的情况下，治疗决策最为困难。 在中等大小的Hill-Sachs病变处理时必须明确关节盂侧双向损伤，关节盂骨丢失加重了肱骨侧病变并增加了不稳定的风险。Yamamoto等开发了一种描述Hill-Sachs病变的新方法。他们的描述基于肱骨头缺损的位置和大小以及关节盂骨丢失的量。使用尸体模型，他们测量了不同外展角度下关节盂和肱骨头之间的接触面积。在肩关节处于60°外展和最大外旋以模拟前抓的情况下，作者发现从接触区域到足印内侧缘的距离为关节盂宽度的84%。作者提出，在所谓的关节盂轨道之外的Hill-Sachs病变具有高啮合风险，因此具有复发性不稳定性。他们的分类还考虑了关节盂骨质损伤的量。随着骨性关节盂病变尺寸的增加，关节盂轨迹相应地减小，从而使结构处于啮合风险中。大量的关节盂骨丢失增加了即使是小的Hill-Sachs损伤的临床相关性。
图4关节盂轨道示意图 Hill-Sachs损伤的诊断 1.1病史和查体 接诊Hill-Sachs病变患者时，全面的病史采集和体格检查非常重要。应特别注意损伤机制，这可能涉及患肢外展和外旋的初始创伤性脱位事件。 在存在完整关节盂的情况下，Hill-Sachs病变可能在临床上无症状。关节盂骨缺损和/或咬合性病变的患者可能会描述在运动过程中肱骨头在关节盂轨道外时的卡住感。(在这种情况下，不稳定可能是由于一些微不足道的事件，如睡觉时手臂过顶。) 查体应将受伤肩部的外观、活动范围、力量和感觉与对侧肩部进行比较。除常规的肩关节主被动活动及功能检查外，抽屉试验及恐惧试验比较有代表性。行抽屉试验检查时，当感觉到关节盂前下方阻力减小或有研磨感时，应考虑存在骨缺损。恐惧试验是临床上常用的检查肩关节前方不稳定的方法，支点试验和曲轴试验也可用来判断肩关节前方的稳定性。 麻醉下体检也很重要，对于肌肉较为发达查体时肌肉不能松弛或患处疼痛不能耐受的患者以及通过其他检查方法不能明确的患者，可在麻醉下查体。
图5病史与体格检查 2.1X线片 X线片常规进行肩关节正位、侧位及腋位检查。另外，俯卧腋位(West Point View)、喙突正位(Stryker notch View)作为特殊投照体位也可用来帮助观察损伤情况。俯卧腋位使患者俯卧位，球管倾斜与身体纵轴成25°角投照，同时使球管向下倾斜25°，可被用来观察关节盂的骨缺损。喙突正位使患者平卧，肩关节、肘关节前屈以抱头，管球向下倾斜10°，以看到肱骨头内旋时后外侧骨缺损的情况。 2.2 CT CT特别是三维CT，是评价骨丢失的一种上级的成像选择。三维CT可以充分了解缺损的方向，这在决策和术前计划中非常有用。在数字减影肱骨头后，关节盂骨缺损也可以精确量化。 2.3超声 超声检查可用于检测Hill-Sachs病变。Cicak等比较了术中结果与超声检查，发现超声检查对Hill-Sachs病变的检测特异性为100%，敏感性为96%，总体准确率为97%。 2.4MRI MRI或磁共振关节造影可提供有关关节盂和/或肱骨头缺损的信息。如果没有先进的影像学研究，很难准确地量化Hill-Sachs病变的大小和位置，并充分评估任何伴随的关节盂骨缺损。研究表明核磁共振扫描对Hill－Sachs损伤的敏感性为96.3%，特异性为90.6%，而且他们还认为MRI还具有清晰区分关节内外组织结构的优点。
Hill-Sachs损伤的治疗 治疗取决于肩关节不稳定的主观和客观结果以及影像学结果。非手术治疗，包括康复治疗，是可以接受的情况下，小骨缺损和非啮合病变，其中盂肱关节保持稳定，在所需的活动。手术选择包括关节镜和开放技术。 Hill－Sachs损伤的治疗目前尚未形成统一意见，其主要影响因素是损伤的范围及是否为啮合性损伤。Bankart等认为，伴有啮合性Hill－Sachs损伤的未修复患者复发率高达100%，需手术干预。 Walia等通过计算分析得出关节盂骨缺损对肩关节稳定性的影响比肱骨头骨缺损的影响更大，所以他们认为对于肩关节面两侧都有明显骨缺损的Hill－Sachs损伤患者，即使骨缺损的比例＜20%，也应进行手术治疗。 对于骨缺损比较小的或非啮合性损伤的患者保守治疗是行之有效的治疗方法。虽然有的患者存在较大骨缺损并且临床症状明显，但是由于年龄、高风险内科疾病等因素不适宜进行手术，这类患者也应考虑保守治疗。 在有经验的物理治疗师或运动教练的指导下，有针对性的康复计划对于非手术治疗至关重要。该计划必须侧重于加强三角肌，肩袖肌肉，特别是肩胛稳定。可能需要数月的康复。John等采取了一套行之有效方法结合保守治疗恢复肩关节的功能，取得了较满意的疗效。 Hill-Sachs病变的手术治疗指征取决于缺损的临床意义和不稳定症状。增加关节盂轨道的尺寸并防止咬合。 历史上的手术包括旋转肱骨截骨术和一种收紧前部软组织结构以限制外旋并将关节盂轨道向内侧和上方移位的技术。旋转肱骨截骨术已用于大型Hill-Sachs缺损。通过手术外旋肱骨近端，肱骨头后倾减少，内旋时缺损不再落入前关节盂。由于担心骨不连、延迟愈合、过度旋转、骨折风险和创伤后关节炎，该手术已不再受欢迎。 许多手术直接处理缺损，包括自体或异体肱骨头移植，组织填充、松解和假体置换。无论选择哪种方法，目的都是防止Hill-Sachs病变与关节盂进一步接合。 ①关节囊紧缩 进行盂肱关节囊移位以通过手术拧紧帽以试图限制外旋和前向平移。该手术可在关节镜下或通过开放入路进行。尽管该技术可有效提高肩关节稳定性，但它不一定是解剖学解决方案。此外，外旋的丧失对于年轻患者可能是有问题的，尤其是头顶投掷运动员。尽管关节囊折叠技术是肩关节前方稳定最常用的手术，但它们仅针对软组织，在严重Hill-Sachs病变的不稳定病例中可能不充分。 ②关节盂修复 手术治疗Hill－Sachs损伤同时需要考虑到关节盂和肱骨头两个问题。对于关节盂侧常见方案是将关节盂缺损进行骨修复并使其大于原来的盂唇。常用的方法有Latarjet术式和髂骨移植等方法，这样既可以防止再脱位，又可以防止肱骨头和关节盂再度咬合。 最近，已经描述了各种同种异体移植组织的增强，包括股骨头和远端胫骨同种异体移植物。这些手术有效地延长了关节盂的关节弧。虽然它们不能直接解决肱骨头缺损，但它们可以防止Hill-Sachs病变在正常活动范围内咬合。
图6自体髂骨移植修复关节盂前方骨缺损 ③肱骨头修复 肱骨头骨缺损的填充肱骨头的骨损伤主要是通过填充骨缺损，恢复肱骨头的解剖关系，扩大肱骨头关节面弧度来预防肱骨头与关节盂咬合，维持关节稳定。填充物可选用自体组织，如髂骨、肌腱等，还可选用人工骨等材料。 图7肱骨头骨移植修复缺损 ④组织填塞（remplissage） 1972年，一种将冈下肌、后方关节囊填充于Hill-Sachs骨缺损处的术式由Connolly等明后被命名为Remplissage术。 大量临床研究表明，与传统术式相比，Remplissage术具有关节镜下微创操作，组织创伤小，术后复发率低，术后关节活动度影响小等优点。 盂肱关节囊肌腱组织在关节镜下处理Hill-Sachs病变，是一种将骨关节内缺损转化为关节外缺损并覆盖软组织的手术技术，目的是防止咬合。最初由Wolf等人描述，该技术涉及关节镜下后囊固定术和冈下肌腱固定术，将组织固定到Hill-Sachs缺损的表面。2009年，Koo等人对该技术进行了改进，41他们描述了一种双滑轮缝合技术，其中使用两个锚钉将冈下肌肌腱插入整个Hill-Sachs缺损。这种改进创造了更广泛的固定足迹，并且将缝线系在冈下肌腱上而不是穿过冈下肌腱，从而允许更解剖和组织保留的方法。在与肩盂缺损<20%至25%相关的中大型Hill-Sachs缺损患者中进行再填充。肩盂缺损较大的患者可能需要转为开放式Latarjet手术。与修复相关的潜在缺点是术后活动度降低和非解剖修复结构的后遗症。 手术原理： Remplissage术中需在骨缺损处置入锚钉，利用锚钉尾线将冈下肌和后方关节囊打结收紧，将肱骨头的滑移轨迹限制于缺损处的内侧，避免出现咬合，进而避免了再脱位。 Remplissage术式主要通过两种机制来预防前脱位的复发：（1）冈下肌肌腱的牵拉作用，约束肱骨头的滑移；（2）填塞后的缺损由关节内转移至关节外，不再与关节盂边缘出现咬合。对于骨缺损，不管其长轴与肱骨干长轴的夹角如何，不管其深度如何，在横断面上均有一个宽度，因此锚钉置入位置的不同势必会导致冈下肌和关节囊填塞紧密程度的区别，进而引起肱骨头滑移轨迹的不同，同时也就影响了冈下肌力臂的长短。 ⑤肱骨头成形术 肱骨头缺损的成形术（即肱骨成形术）包括抬高嵌压骨折并用植骨支撑，从而允许在不进行内固定的情况下近似恢复肱骨头几何形状。该手术可以使用通过远端皮质窗逆行插入的骨填塞器进行。可以使用钻至后表面1 cm以内的8 mm空心扩髓钻经皮进行松解，然后用松质骨碎片回填缺损。肱骨头成形术可能最适合于3周以内的急性病变，且关节面受累<40%。 撬顶复位法撬顶复位法是通过撬起骨质被压缩部并行骨移植支撑来实现，这样既没有进行内固定，又实现了肱骨头解剖的恢复。采用8 mm空心钻经皮从背侧开窗，采用松质骨填塞来实现。由于这是一项较为新颖的技术，目前几乎还没有关于生物力学和临床研究的报道。 ⑥肱骨头表面置换和肩关节置换 已经描述了肱骨头关节面的完全和部分表面置换。使用金属植入物对缺损进行有限的表面置换，试图恢复肱骨头关节弧。尽管部分表面置换在理论上是有希望的，但文献中只有有限的短期随访病例报告。据报道，植入后1至2年的结果是积极的。使用这种技术，没有疾病传播或吸收的风险，而同种异体移植物可能会发生。然而，缺点包括固定丢失、几何恢复不完全和最终的关节盂磨损。 完全肱骨头表面置换（即肱骨头半关节置换术）是导致复发性不稳定的Hill-Sachs病变的一种选择，特别是累及关节面>40%的病变。然而，适应症尚未明确定义。老年（>65岁）、低需求患者在存在伴随的关节盂退变的情况下可能受益于半肩关节置换术或全肩关节置换术（TSA）。然而，半肩关节置换术和TSA的结局难以预测，年轻活跃患者的失败率较高。在这些患者中，半肩关节置换术应被视为严重缺损导致复发性不稳定的挽救手术。这些手术应该保留给年龄较大或活动较少的患者，这些患者的关节面缺损超过40%和/或关节软骨明显退化。关节置换及关节表面置换有报道采用关节表面置换术恢复肱骨头关节面弧度。虽然该种方案理论上是可行的，但是仅有少量短期随访报道，长期疗效仍不确定。虽然该方法不存在骨移植会出现的骨吸收等问题，但也存在假体松动、关节盂磨损等问题。 全肱骨头关节置换是治疗Hill－Sachs损伤的一种可选方案，尤其适用于肱骨头关节面受累面积＞40%的患者。对于年龄＞65岁、功能活动要求不高，且存在关节盂退变的患者，更适用于半关节或全关节置换。但这种半关节或全关节置换对于年轻、功能活动要求高的患者疗效并不确定。Giles等对一组啮合性Hill－Sachs损伤模型进行Ｒemplissage术式、肱骨头组织移植成形术及部分关节表面置换术的生物力学比较，前两种术式均获得较满意的术后稳定性，但关节表面置换组有62%再度发生啮合性损伤。 ⑦反Hill-sachs手术 反Hill-sachs损伤，肱骨头前软骨损伤和受累更广泛。因此，提倡软组织填充缺损。然而，关于肱骨头关节丧失的担忧仍然存在，该关节丧失是由通常大而广泛的软骨损伤引起的。众所周知的McLaughlin手术涉及肩胛下肌腱和小结节的开放性转移，以填充肱骨头缺损。结节转移涉及在小结节截骨的同时保持肩胛下肌腱和前囊的附着，然后提升并转移到缺损床部位。这种手术可能导致术后内旋受限。新鲜骨关节同种异体移植物是逆转Hill-Sachs损伤的可行选择，因为与传统Hill-Sachs损伤相比，软骨受累程度增加。对于具有非常大的反向Hill-Sachs病变（即>40%）的患者，也可以考虑假体重建。 总结 Hill－Sachs损伤由肩关节前脱位造成的肱骨头后外上方侧的压缩骨折，和复发性肩关节前脱位有密切的关系，随着临床上对该损伤了解的逐步加深，正确的诊断及恰当的治疗更显重要。通过了解患者的完整病史，进行详细查体，并结合影像学检查，可以有效的帮助诊断，再根据诊断选择对患者最为有利的方案进行治疗。 肱骨头的骨病变产生具有挑战性的临床情况。这些病例中最困难的方面涉及确定哪些Hill-Sachs病变具有临床意义并需要手术治疗。必须根据患者的症状评估病变大小、方向、位置和伴随的关节盂骨丢失。最近的文献表明，Hill-Sachs病变最好作为双极问题处理，其中在关节盂骨丢失的情况下，关节盂缺损被放大。关节盂轨道的概念通过定义与关节盂宽度和骨丢失相关的肱骨头缺陷，促进了对接合和复发性不稳定的理解。一个细致的诊断方法是必不可少的，必须包括一个完整的历史和彻底的身体检查。影像学和关节镜检查结果可以帮助决策过程。小的病变可以仅在关节盂侧解决，以增加关节弧并防止接合。然而，较大的Hill-Sachs缺损可能需要直接解决肱骨缺损的联合手术，包括关节成形术、肱骨头同种异体移植物、修复和表面置换。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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