【临床研究】延髓不同部位梗死的临床特征分析

文章来源：中华神经科杂志, 2023, 56(8): 886-894.

作者：刘长月 张雅静 袁子云 吕超男 丁朋 李晨璐 薛慧慧 岳伟

摘要

目的

探讨延髓不同部位梗死灶的临床、影像学、病因学以及预后之间的区别。

方法

连续纳入自2017年7月至2022年7月于天津市环湖医院住院的延髓梗死的患者。收集患者人口学资料、临床及影像学资料，对患者进行3个月随访并对结果进行分析。

结果

共纳入256例延髓梗死患者。外侧延髓梗死∶内侧延髓梗死=1.4∶1。外侧延髓梗死最常见的临床表现为头晕（84.7%，127/150），内侧延髓梗死最常见的临床表现为运动障碍（83.0%，88/106）。外侧延髓梗死主要分布于延髓中段（42.7%，64/150），内侧延髓梗死主要分布于延髓上段（60.4%，64/106），差异有统计学意义（χ²=47.53，P<0.001）。发病机制均以大动脉粥样硬化为主，在外侧和内侧延髓梗死分别占57.3%（86/150）和56.6%（60/106）。早期神经功能恶化更多出现在内侧延髓梗死中（25.5%，27/106），外侧延髓梗死较少（7.3%，11/150），差异有统计学意义（χ²=16.17，P<0.001）。出院时预后不良的患者在外侧延髓梗死和内侧延髓梗死中分别占24.0%（36/150）和45.3%（48/106），差异有统计学意义（χ²=12.76，P<0.001）；90 d随访时预后不良的患者分别为12.7%（19/150）和33.0%（35/106），差异也有统计学意义（χ²=15.48，P<0.001）。住院期间共有10例（4.0%，10/256）患者发生呼吸衰竭，外侧延髓梗死7例（4.7%，7/150）；内侧延髓梗死3例（2.8%，3/106），3例中均为双侧内侧延髓梗死。早期神经功能恶化（OR=3.38，95%CI 1.25~9.10，P=0.016）、发病机制为大动脉粥样硬化（相较于小动脉闭塞）（OR=3.08，95%CI 1.13~8.37，P=0.028）是内侧延髓梗死预后不良的独立危险因素；年龄（OR=1.01，95%CI 1.01~1.17，P=0.026）、早期神经功能恶化（OR=20.19，95%CI 2.63~155.06，P=0.004）是外侧延髓梗死预后不良的独立危险因素。

结论

外侧延髓梗死和内侧延髓梗死在病因上具有相似性，在临床表现、早期神经功能恶化、预后不良上均有明显差异，在临床工作中对延髓梗死进行进一步内外侧分型及进一步分类对诊断、治疗和预后评估具有重要意义。

延髓梗死（medullary infarction）发病率较低，约占后循环缺血性脑卒中的7.0%。由于延髓血供来源多、变异性大、解剖结构复杂，因此梗死灶的微小差异可以引起完全不同的临床表现^［ 1 ］。既往根据动脉供血区域的不同将延髓梗死分为外侧延髓梗死（lateral medullary infarction，LMI）及内侧延髓梗死（medial medullary infarction，MMI），Kim和Han^{［ 2 , 3 ］}将LMI及MMI进行了更详细的分类。

随着磁共振成像技术的成熟，国内外已有大量针对延髓梗死的研究，包括延髓梗死的临床、影像学特点、发病机制及预后等。但是这些研究大多在外侧与内侧二分类水平上进行比较，未能在更详细的解剖学分类基础上进行阐述，且近些年来，一些研究尝试通过分析延髓梗死病灶的形态来确定其发病机制。有学者认为，LMI中局限于延髓背侧区域^［ 4 ］及外侧区域^［ 5 ］的小梗死灶的发病机制以小动脉闭塞型（small artery occlusion，SAO）为主，而累及整个背外侧大梗死灶的发病机制以大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis，LAA）更常见。同时Merli等^［ 6 ］认为在MRI上表现为“斜带状”的梗死灶代表延髓的分水岭梗死［小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）与椎动脉（vertebral artery）供血区域之间］，提示发病机制为LAA。此外，很少有研究讨论延髓梗死病因学与预后之间的相关性。有研究发现，LAA与延髓梗死患者预后显著相关^［ 7 ］，且LAA组更容易在随访期间发生缺血性卒中的复发^［ 8 ］。然而尚未有大型研究验证这些结论，因此本研究旨在更详细的解剖分类基础上探讨不同部位延髓梗死的临床、影像学、病因学以及预后之间的区别。

资料和方法

一、研究对象

连续纳入自2017年7月至2022年7月就诊于天津市环湖医院两个神经内科病区的住院患者。纳入标准：（1）：年龄≥18周岁；（2）发病≤14 d内就诊入院的急性延髓梗死患者，诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^［ 9 ］制定的诊断标准。排除标准：（1）同时在延髓外存在急性梗死病灶的患者；（2）炎症、肿瘤、出血、脱髓鞘等其他性质延髓病变的患者；（3）既往因脑卒中或其他疾病遗留有较严重神经功能缺损症状；（4）既往有延髓梗死病史者。

二、研究方法

（一）临床资料收集

收集患者人口学资料（年龄、性别）、脑卒中危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、吸烟史、长期饮酒史、既往脑卒中史、家族脑卒中史）、临床症状及体征（头晕、眩晕、运动障碍、感觉障碍、构音障碍、吞咽困难等）、住院期间的主要并发症（尿潴留、肺部感染、消化道出血）、早期神经功能恶化（early neurological degeneration，END）、结构影像和血管影像学。END定义为入院5 d内，NIHSS评分增加≥2分和（或）运动功能评分增加≥1分。

（二）影像学分组

1.依据动脉血供分组：将延髓梗死分为LMI及MMI，LMI主要由脊髓后动脉和小脑下后动脉（长旋动脉）供血，MMI主要由脊髓前动脉和椎动脉延髓支（短旋动脉）供血（ 图1 ）。

图1 延髓梗死基于供血分为外侧延髓梗死和内侧延髓梗死示意图（本图为作者原创）

Figure 1 The arterial territory of medulla oblongata (The figure is original by authors)

2.依据解剖学分组：分组方法如下。

（1）LMI横轴位分组：将LMI进一步分为4组（ 图2 ）。①“斜外侧”型：梗死灶在MRI上呈现斜带状，主要包括疑核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束；②“背侧”型：梗死灶局限于延髓背侧，主要包括迷走神经背核、孤束核、薄束核及楔束核；③“浅外侧”型：梗死灶通常位于延髓尾端，局限于外侧浅表区域；④“背外侧”型：当梗死灶累及延髓的整个背外侧时，将其归为“背外侧”型^［ 2 ］，当梗死灶涉及多个组时，以累及解剖区域较大的组别为主。

图2 外侧延髓梗死的横轴位亚型。A：“斜外侧”型；B：“背侧”型；C：“浅外侧”型；D：“背外侧”型

Figure 2 Horizontal axial grouping of lateral medullary infarction

（2）MMI横轴位分组：将MMI进一步分为3组（ 图3 ）：①”腹内侧”型：梗死灶局限于内侧延髓的腹侧，主要累及皮质脊髓束；②”中内侧“型：梗死灶从腹侧向中间延伸，主要累及皮质脊髓束和内侧丘系；③”背内侧“型：梗死灶进一步向背侧延伸，主要累及皮质脊髓束、内侧丘系和内侧纵束。

图3 内侧延髓梗死的横轴位亚型。A：“腹内侧”型；B：“中内侧”型；C：“背内侧”型

Figure 3 Horizontal axial grouping of lateral medullary infarction

（3）纵轴位分组：分为上段、中段、下段3个层面，上段是桥延沟至小脑下脚的层面；中段是指小脑下脚至下橄榄核的层面；下段是指下橄榄核至枕骨大孔的层面（ 图1 ）。

（三）发病机制

将患者的发病机制依据TOAST标准进行分型，依次为：（1）LAA：具有颅内、颅外大动脉因粥样硬化所致的明显狭窄（>50%或闭塞）。（2）心源性栓塞型（cardioembolism，CE）：心源性栓子导致梗死，且无颅内外大动脉粥样硬化所致栓塞或血栓形成。（3）SAO：梗死灶直径<1.5 cm（无相关血管狭窄或闭塞、心源性栓子的证据）。（4）其他明确病因型（stroke of other determined etiology，SOE）：除了上述3种病因以外其他少见原因所致的梗死。椎动脉夹层纳入“其他明确病因型”一类中包括，定义为血管造影提示为椎动脉夹层且并发颈部/枕部疼痛。（5）不明病因型（stroke of undetermined etiology，SUE）：包括两种或多种病因或目前为止未找到病因。

（四）预后评估

对所有患者进行出院时评估和发病90 d时的随访，采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）进行评估，mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS评分≥3分和（或）吞咽困难^［ 7 ］定义为预后不良。当洼田饮水试验达3级以上定义为患者存在吞咽困难。

三、统计学方法

符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并使用独立样本t检验进行组间比较。计数资料以例数（百分数）表示，并使用Pearson χ²检验、连续性校正χ²检验或Fisher精确概率法进行组间比较。使用单因素及多因素Logistic回归分析以明确梗塞位置和发病机制对预后的影响。将单因素Logistic回归分析时P≤005的变量纳入多因素Logistic回归分析，其中自变量为分类变量时，当任一变量P≤0.05，则将该分类变量中所有变量均纳入多因素Logistic回归分析。所有统计学分析均使用SPSS 26.0软件进行，P≤0.05被认为差异有统计学意义。

结果

一、LMI与MMI的基线资料（ 表1 ）

本研究纳入256例患者，根据部位分型发现LMI 150例（58.6%），MMI 106例（41.4%），LMI∶MMI为1.4∶1。MMI中有12例（11.3%）为双侧MMI。

延髓梗死中男性213例（83.2%），女性43例（16.8%），男∶女为5∶1。但性别在LMI和MMI两组之间差异无统计学意义（P=0.947）。延髓梗死患者的年龄为（60.63±10.63）岁，其中LMI患者的年龄为（60.19±10.89）岁，MMI患者的年龄为（61.25±10.26）岁，MMI患者的年龄较LMI患者大，但差异没有统计学意义（P=0.429）。危险因素在两组之间的差异均无统计学意义。

二、LMI与MMI临床表现特点（ 表2 ）

LMI最常见的临床表现为头晕（84.7%，127/150），MMI最常见的临床症状为运动障碍（83.0%，88/106）。LMI中吞咽困难、共济失调、Horner征、呃逆是其较MMI显著的临床表现，MMI中构音障碍、运动障碍、舌肌麻痹是其显著临床表现，差异均有统计学意义。END在LMI与MMI中分别为11例（7.3%，11/150）和27例（25.5%，27/106），MMI较LMI更易进展（P<0.01）；合并症在两组之间的差异无统计学意义。

住院期间共有10例（4.0%，10/256）患者发生呼吸衰竭：LMI 7例（4.7%，7/150），其中““斜外侧”型3例，”背外侧”型4例；MMI 3例（2.8%，3/106），3例中均为双侧内侧延髓梗死，且均为“背内侧”型。

三、LMI和MMI病灶的影像学分布特点（ 表3 ）

LMI和MMI的病灶分布存在差异（P<0.001），LMI病灶主要位于延髓中段（42.7%），MMI病灶主要位于延髓上段（60.4%）。LMI的亚型中，以背外侧组占比最大，有52例（34.7%），不能归类的有10例（5.3%），“斜外侧”组、“背侧”组以及“背外侧”组均主要分布于延髓中段，“浅外侧”组主要分布于延髓下段。MMI的亚型中，腹内侧组和背内侧组占比相当，均为37例（34.9%）。不能归类的有2例（2.8%）。MMI各亚组均主要分布于延髓上段。

四、发病机制（ 表4 ）

256例患者中，59例（23.1%）患者进行了头部和颈部的CTA检查，187（73.1%）例患者进行了头部MRA及颈部血管超声检查，10例（3.9%）患者因未行相关血管检查而不能明确病因。LMI和MMI发病机制为LAA的患者分别有86例（57.3%，86/150）、60例（56.6%，60/106），为SAA的患者分别有47例（31.3%，47/150）、36例（34.0%，36/106）。CE只有2例，均为LMI。其他明确的病因分别为椎基底动脉迂曲扩张（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）13例（5.1%，13/256）及椎动脉夹层2例（0.8%，2/256）。VBD在LMI中有9例（6.0%，9/150），在MMI中有4例（3.8%，4/106）；夹层在LMI中有1例（0.7%，1/150），在MMI中有1例（0.9%，1/106）。LMI和MMI之间的发病机制差异没有统计学意义（P=0.801），均以LAA为主。LMI亚型之间的发病机制存在差异（P=0.039），“斜外侧”组（65.1%）和“背外侧”组（69.2%）的发病机制以LAA为主，“背侧“组（52.4%）和”浅外侧“组（53.8%）的发病机制以SAA为主。MMI亚组中，病灶越向背侧延伸，LAA所占比例越高，但差异无统计学意义（P=0.667），均以LAA为主。

五、预后

出院时预后不良的患者在LMI及MMI中分别为36例（24.0%，36/150）、48例（45.3%，48/150），随访3个月时预后不良的患者在LMI及MMI中分别为19例（12.7%，19/106）、35例（33.0%，35/106），LMI的预后好于MMI（P<0.001； 表2 ）。

经统计，在150例LMI患者中，出院后3个月的mRS评分（ 图4 ）为0分者33例（22%）、1分者82例（54.7%）、2分者16例（10.7%）、3分者9例（6.0%）、4分者1例（0.7%）、5分者0例，死亡患者8例（5.3%），其中“斜外侧”组2例、“背外侧”组6例。对可能影响LMI预后的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，发现年龄、END是LMI预后不良的独立危险因素（ 表5 ）。

图4 外侧延髓梗死（LMI）及内侧延髓梗死（MMI）患者出院3个月时的改良Rankin量表（mRS）评分分布图

Figure 4 The distribution of modified Rankin Scale (mRS) scores in patients with lateral medullary infarction (LMI) and medial medullary infarction (MMI)

在106例MMI患者中，出院后3个月的mRS评分（ 图4 ）为0分者15例（14.2%）、1分者39例（36.8%）、2分者17例（16.0%）、3分者22例（20.8%）、4分者7例（6.6%）、5分者2例（1.9%），死亡患者4例（3.8%），其中双侧MMI 3例。对可能影响MMI预后的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，发现END、LAA（相较于SAA）是MMI预后不良的独立危险因素（ 表5 ）。

出院3个月后死亡患者共12例（4.7%，12/256）。死亡患者中，LMI 8例，其中“斜外侧”组2例、“背外侧”组6例；MMI 4例，其中“中内侧”组2例、“背内侧”组2例，4例中有3例为双侧MMI。

讨论

本研究纳入的256例患者中，LMI 150例，MMI 106例，比例为1.4∶1，较既往文献报道的2.4∶1小^［ 10 ］。LMI患者的年龄为（60.19±10.89）岁，MMI患者的年龄为（61.25±10.26）岁，MMI患者的年龄较LMI患者大，但差异没有统计学意义。然而既往部分研究结果表明高龄是MMI的独立危险因素，有待进一步扩大样本进行探讨。

本研究中LMI与MMI常见的首发症状为头晕/眩晕，LMI患者的头晕多是由于累及前庭神经下核及内侧核，MMI患者的头晕多与累及舌下周核复合体有关^［ 11 ］。感觉障碍是LMI中常见的临床症状，以同侧面部及对侧肢体的交叉型（16.7%）和对侧面部及肢体的感觉障碍（22.7%）为其常见类型，原因在于累及了三叉丘系及脊髓丘脑束。同侧肢体的感觉障碍类型（4.7%）较为少见。该种类型的感觉障碍可能是由于累及上行的内侧丘系纤维（后索或次级交叉纤维）所致^［ 12 ］。LMI与MMI患者均出现了面肌麻痹，考虑是由于支配眼睑以下的部分皮质脑干束下行至延髓内侧的中上段，交叉至对侧的外侧延髓，沿外侧延髓上行至面神经核所致^［ 13 ］。运动障碍（83.0%）是MMI最常见的临床症状，且MMI较LMI易进展（P<0.001），是由于锥体束位于延髓腹内侧，而内侧延髓的梗死损伤了运动功能所致。虽然同侧周围性舌下神经麻痹是延髓内侧综合征的典型临床表现，但在本研究中的MMI患者中，大部分患者伴随对侧肢体瘫痪出现的是对侧舌肌麻痹，典型的Degerine综合征并不常见。Kim和Han^［ 3 ］的研究同样证实了这一点，说明患者的构音障碍/吞咽困难更多的是由于皮质延髓束而不是舌下神经受累引起的。其次，MMI中我们要注意双侧MMI患者，该类患者病情进展迅速，表现为严重的四肢瘫痪及吞咽困难、构音障碍，严重者可发生呼吸衰竭。本研究中12例双侧MMI患者，均出现构音障碍，5例四肢瘫痪，3例发生呼吸衰竭，8例患者长期预后欠佳，致残率较高。由于双侧MMI患者早期锥体束受损症状不明显，可误诊为高位脊髓病变或吉兰-巴雷综合征，因此我们需要注意鉴别诊断，以期早期识别该类患者，减少病死率及致残率。本研究中的“背外侧”型及“斜外侧”型是延髓Wallenberg综合征以及Avellis综合征的典型影像学表现，两者合并吞咽困难的比例均高于LMI中的其他两型，考虑与孤束核及疑核的累及有关^［ 14 ］。严重的吞咽困难可以导致吸入性肺炎^［ 15 ］，进而影响患者的长期预后。因此当影像学表现为上述两型时，我们需要警惕患者出现吞咽困难并及时给予个体化治疗方案。另外，LMI感觉障碍类型多样，以同侧面部及对侧肢体浅感觉减退的交叉性感觉障碍多见，但脊髓丘脑束在延髓背外侧的分布由内向外依次是颈、胸、腰、骶部的纤维，因此当患者影像学表现为“浅外侧”型时，病灶可能只累及胸腰骶部的纤维而出现传导束型感觉障碍。Kon等^［ 16 ］以及王侠月等^［ 17 ］分别报道过LMI患者仅表现为病灶对侧T8水平面以下和病灶对侧T6水平以下浅感觉障碍，此时我们需要注意与脊髓病变相鉴别。最后，延髓在纵向上除了上述我们描述的上中下段3个层面，尚有几个典型的水平切面，包括与延髓下段相对应的锥体交叉层面以及内侧丘系交叉层面，与中段相对应的橄榄核中部层面，与上段相对应的橄榄核上部层面。尤其是在锥体交叉层面，控制上肢的皮质脊髓束纤维先交叉，控制下肢的纤维后交叉，因此若锥体交叉外侧部的小梗死灶，可损伤已经交叉支配上肢的纤维以及未交叉支配下肢的纤维，导致对侧上肢和同侧下肢的瘫痪，即交叉性上下肢瘫。

本研究结果表明，LAA是LMI与MMI最常见的发病机制，其次为SAO，与既往的一些研究结果一致（44.2%~46.7%）^{［ 18 , 19 ］}。然而一些研究报道SAO是MI最常见的发病机制^［ 9 ］，考虑是由于通过无创的血管造影很难看到椎动脉的分支，使得LAA与SAA较前循环梗死较难区分。此外，本研究验证了延髓梗死病因学与梗死灶之间形态的相关性。我们发现，LAA是延髓“斜外侧”组及“背外侧”组的主要发病机制，SAO是延髓“背侧“组及“浅外侧”组的主要发病机制（P=0.039），提示在LMI，病灶越大，提示发病机制越可能是LAA。CE仅有2例，且均为LMI，与既往文献报道相符^［ 18 ］。推测可能是由于PICA是椎动脉的最大分支，几乎垂直从椎动脉上发出，在解剖学上更容易被栓子栓塞。有文献报道椎动脉夹层（36.7%）是延髓梗死不可忽视的一类病因^［ 20 ］，然而本研究中只有2例患者发现椎动脉夹层，考虑与我们对于椎动脉夹层的定义标准较为严格有关。VBD是本研究中致延髓梗死的另一病因，既往也有相关的病例报道^［ 21 ］。VBD引起后循环的血流动力学异常、原位血栓形成以及穿支动脉病变，目前被认为是其致后循环梗死的机制^［ 22 ］。

本组资料中，MMI多位于延髓上段（60.4%），考虑与脊髓前动脉（anterior spinal artery，ASA）的解剖有关。在延髓上段，内侧延髓的血供主要来源于起源于椎动脉的成对ASA。随着ASA的向下走行，两支ASA合并为一支供应内侧延髓的中下段。ASA在合并之前闭塞不会造成内侧延髓中下段的梗死^［ 23 ］。LMI多位于延髓中段（42.7%），且亚型分组中，“斜外侧”型病变多位于延髓上段（34.9%），“浅外侧”型病变多位于延髓下段（50.0%），与Kim^［ 2 ］的研究结果一致，此种差异考虑与椎动脉的走行有关，椎动脉在下段位于延髓外侧表面，并向腹侧上行，在桥延沟处汇合为基底动脉。影像学分类提示我们对延髓梗死既要重视横轴位分类，也要重视纵轴位分类，二者之间有密切联系。

在预后方面，LMI的预后较MMI好（P<0.001），考虑是由于MMI病灶涉及皮质脊髓束，致运动功能受损所致。我们还观察到，LMI的患者出院后功能持续改善，3个月时预后良好率达77.3%，与Nelles等^［ 24 ］的研究结果相似。在本组资料中，住院期间有9例患者发生呼吸衰竭，其中LMI患者6例（“背外侧”组4例，“斜外侧”组2例），考虑是由于累及位于延髓的中枢呼吸模式发生器（the respiratory central patterngenerator，rCPG）所致。rCPG主要位于延髓背侧的孤束核、腹外侧的疑核及包钦铬复合体，其损伤可致患者自主呼吸受损，在睡眠状态下出现呼吸暂停，继而引起中枢性呼吸衰竭的发生^［ 25 ］。MMI发生呼吸衰竭的3例患者，均为双侧MMI。值得注意的是，9例呼吸衰竭患者中，有8例发病机制为LAA，另1例为CE患者，且预后较其他患者要好。Lee等^［ 18 ］对LMI进行了灌注加权MRI检查，发现LAA患者的灌注延迟（65%），而SAO患者的灌注正常，长期持续的低灌注状态可能会导致更广泛的缺血损伤。

本研究尚存在以下不足：（1）本研究为单中心研究，不能代表总体人群；（2）本研究采用了血管超声对血管狭窄程度进行判断，准确率可能存在局限性，且血管评估方法不统一，血管狭窄的判断精准度存在差异；（3）虽然住院患者的治疗遵循指南及循证医学依据，但由于出院后患者依从性、康复及二级预防等方案存在个体化差异，会影响患者3个月预后结局。

综上所述，LAA是延髓梗死的主要发病机制。LMI的预后要好于MMI。在LMI亚组中，“背外侧”型预示病因可能是LAA以及更差的预后，MMI亚组分型中这种差异则无统计学意义。呼吸衰竭主要发生在LMI的“背外侧“组患者中，而在MMI，则全部发生在双侧MMI病例中。因此，当影像学表现为“背外侧“型LMI及双侧MMI时，我们需要提高警惕。

参考文献略