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肾病综合征 NS)为一组常见于肾小球疾病的临床症候群。临床特征为:①大量蛋白尿(≥3.5g/d)；②低白蛋白血症(≤30g/L)； ③水肿；④高脂血症。其中“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件 一般治疗 (1) 休息 病人应以卧床休息为主，尤其是严重水肿、低蛋白血症者。卧床可增加肾血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但长期卧床会增加肢体静脉血栓形成的可能，故应保持适当的床上及床旁活动。病情缓解后可适当起床活动。 (2) 饮食治疗 应给予正常量[0.8~1.0g/(kg·d)]的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食，由于高蛋白饮食会增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，因此尽管患者出现大量蛋白尿，目前一般也不主张应用。保证每日每千克体重126~147kJ(30~35kcal)以上的充分热量； 脂肪的摄入，宜少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食，多食富含不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食，减轻高脂血症；水肿时应低盐(每日<3g)饮食。 2. 对症治疗 (1) 利尿消肿 NS患者水肿明显，限钠限水不能消肿者，可选用利尿剂， 利尿治疗的原则不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用药物有: ①噻嗪类利尿剂:适用于低钾血症患者，常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。 ②潴钾利尿剂:适用于低钾血症患者，可与噻嗪类利尿剂合用，常用氨苯喋啶25mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。 ③袢利尿剂:常用呋塞米(速尿)20~120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d， 分次口服或静脉注射。在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好，谨防低钠血症及低钾低氯血症性碱中毒的发生。 ④渗透性利尿剂:常应用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆)， 250~500mL，静脉滴注，隔日1次。对少尿患者(尿量<400mL/d)慎用， 可引起管型形成阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”导致急性肾损伤。 ⑤提高血浆胶体渗透压药物:采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，如接着用呋塞米120mg加于葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，效果更佳。对严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者和伴有心力衰竭的患者慎用。 (2) 控制血压减少尿蛋白 能够有效地延缓肾功能恶化。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效二氢吡啶类钙拮抗药(CCB)等，均可通过其有效的控制高血压而显示出不同程度的减少尿蛋白的作用。用ACEI、ARB降低尿蛋白时，若想取得良好疗效， 所用剂量一般要比常规降压剂量大，可根据病情剂量翻倍。但在NS严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用ACEI和ARB，以免引起肾前性急性肾损伤。 3. 免疫调节治疗 (1) 糖皮质激素 使用原则和方案: ①起始足量:常用药物为泼尼松成人每日1mg/kg，儿童每日2mg/kg，最大量不超过80mg，口服8周，必要时可延长至12周。需要指出的是膜性肾病目前不主张单用激素治疗，而采用半量激素联合免疫抑制剂治疗。 ②缓慢减量:足量治疗后每2~3周减原用量的10％，当减至每日20mg左右时病情易反复，应更加缓慢减量。 ③长期维持:最后以最小有效剂量(每日10mg)作为维持量，再服半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为激素敏感型(用药8~12周内NS缓解)、激素依赖型(激素减量到一定程度即复发) 和激素抵抗型(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所不同。长期应用激素的患者容易发生感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反 应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。因此要加强监测， 防止不良反应发生，一旦发生，应及时处理。 (2) 细胞毒药物 这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。临床主要使用的细胞毒药物:①环磷酰胺:国内外最常用的细胞毒药物。应用剂量为每日2mg/kg，分1~2次口服；或200mg加入0.9％氯化钠注射液，隔日静脉滴注。累计量达6~8g后停药。主要副作用为骨髓抑制、性腺抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎等。②盐酸氮芥:为最早用于治疗NS的药 物，治疗效果较佳，但因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的胃肠道反应和骨髓抑制作用，目前临床较少应用。 (3) 环孢素 属钙调磷酸酶抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每日每千克体重3~5mg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度值为100~200ng/mL。服药2~3个月后缓慢减量，疗程为半年至一年。因有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等不良反应和停药后易复发等，使其临床使用受到限制。他克莫司(tacrolimus，FK506)亦属钙调磷酸酶抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，成人起始剂量为每日0.05mg/kg，血药浓度保持在5~8ng/mL，疗程为半年至一年。 (4) 麦考酚吗乙酯选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。常用量每日1.5~2g，分2次口服，共用3~6个月，减量维持半年至1年。应用激素和细胞毒药物应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素及细胞毒药物等治疗，应当结合患者病理类型、年龄、肾功能和有无相对禁忌证等情况的不同而区别对待，制订出个体化治疗方案。 4. 并发症的治疗 (1) 感染 感染是NS的常见并发症，是患者死亡的主要原因。特别是接受免疫抑制剂治疗的患者，感染常关系到治疗效果和整体预后。一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确的感染灶者应尽快去除。在使用激素及免疫抑制剂的患者发生较严重的感染时，应将这些药物尽快减量或暂时停用。 (2) 血栓及栓塞 NS并发血栓、栓塞具有临床预测价值的指标有: ①病理类型为MN；②血浆白蛋白<20g/L； ③尿蛋白﹥10g/d； ④高纤维蛋白原血症； ⑤低血容量。一般认为当血浆白蛋白<20g/L时，提示有高凝状态， 应当开始使用抗凝治疗，可选用肝素钠1875~3750U，皮下注射，每6小时1次，或选用低分子肝素4000~5000U，皮下注射，每日1~2次，将试管法凝血时间控制于正常的一倍；也可服用华法林，将凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)控制在1.5~2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药物， 如双嘧达莫每日300~400mg，分3~4次口服，或用阿司匹林每日50~100mg口服。对已发生血栓、栓塞的患者应尽早(6小时内效果最佳， 但3天内仍可有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时都应避免过量使用。 (3) 急性肾损伤NS并发急性肾损伤若处理不及时或处理不当可危及患者生命，如果能够及时给予正确处理，大多数患者可恢复。根据患者病情的不同予以相应的治疗方法，采用的治疗措施有袢利尿剂的应用、血液透析、原发病治疗、碱化尿液等。具体方法详见“急性肾损伤”章节。 (4) 脂肪代谢紊乱NS患者约有80％存在高脂血症，高脂血症不仅可以进一步损伤肾脏，而且还使心脑血管并发症增加，因此NS患者应合理有效地控制血脂。以高胆固醇血症为主要表现者，选用羟甲戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。以高甘油三脂为主要表现者，选用氯贝丁酯类药，如非诺贝特、吉非贝齐等。NS缓解才能从根本上解决高脂血症，因此对于激素治疗敏感的类型(如MCD)，应力求使NS快速缓解，而不急于使用降脂药。 |
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