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苏定雷 副主任医师，博士 南京医科大学附属南（南京市第一医院）风湿免疫科 编者按： 据最新的统计数据，中国大陆高尿酸血症的患病率约13.3%，患病人数超过1.8亿。而中国大陆痛风的患病率为1.1%，患病人数超过1500万。痛风/高尿酸血症是病不假，但要控制好疾病，则非常依赖患者自己。如何做好痛风/高尿酸血症患者的教育，是每个风湿科医生的必修课。 今天，南苏定雷医生以近几年中国制定的痛风及高尿酸血症治疗指南为基础，详述痛风/高尿酸血症的治疗规范，对临床上患者最为关心的一些问题进行解答，给医生做好患者教育提供参考。 现如今人们的生活水平显著提高，生活方式及饮食结构也发生了改变，高尿酸已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的第四高。 老百姓均深知“三高”的危害，知道其是心脑血管疾病的元凶。而对于高尿酸血症的危害却还不太了解，以为最多只是痛风发作、关节痛一阵子而已，吃点止痛药、扛一扛也就过去了。殊不知，高尿酸除可引起痛风之外，还与肾脏损害及心脑血管疾病的发生发展密切相关。笔者在门诊遇到痛风及高尿酸血症患者时，都会苦口婆心做一番宣教，希望患者能得到规范的治疗。 本文即以近几年中国制定的痛风及高尿酸血症治疗指南为基础，详述痛风/高尿酸血症的治疗规范，解答患者最为关心的一些问题。 问题列表： 一、什么是痛风和高尿酸血症？ 二、痛风/高尿酸血症对人体有哪些危害？ 三、痛风发作期该怎么治疗？ 四、降尿酸药物有哪些，怎么选择？ 五、痛风发作时能够服用降尿酸药吗？ 六、痛风患者何时开始降尿酸，降到多少？ 七、单纯的高尿酸血症，需要降尿酸治疗吗？ 八、什么是亚临床痛风，怎么治疗？ 九、血尿酸降得越低越好吗？ 十、怎样预防降尿酸过程中的痛风发作？ 十一、为什么严格控制饮食尿酸还是不降？ 十二、哪些药物会影响血尿酸？ 十三、降尿酸药需要服用多长时间？ 十四、需要吃苏打片吗？ 一、什么是痛风和高尿酸血症？ 我们平常所说的痛风，是“痛风性关节炎”的简称，是由于血尿酸高于饱和浓度后形成单钠尿酸盐结晶，从而沉积在关节腔及其周围，导致急性关节炎发作。而高尿酸血症是指空腹血尿酸水平＞420 µmol/L。 大多数人第一次发作痛风都是在第一跖趾关节，但以后随着病情反复，痛风也可以出现在手指、手腕、膝关节等其他关节。痛风一般发病比较急，在24小时内炎症即达到高峰，疼痛常剧烈难忍。但痛风常常也去得快，经过服用抗炎镇痛药可快速缓解，甚至有的不经治疗，数日后也可以自行缓解。这也是许多患者对之放松警惕的原因，以为关节不痛了就不用管了，而忽视了痛风背后的元凶——血尿酸升高——对关节和内脏的损害。 二、痛风/高尿酸血症对人体有哪些危害？ 尿酸盐结晶长期沉积在关节内，会形成痛风石，并逐渐破坏关节，从而严重影响患者的关节功能和生活质量。这种尿酸盐结晶还会沉积在肾脏，形成尿酸性结石，甚至造成肾功能损害，导致“痛风性肾病”，而痛风性肾病最严重的后果就是尿毒症。 此外，高尿酸血症还与其他多种疾病的发生或加重有关。研究显示，血尿酸每升高60 µmol/L，糖尿病发病风险增加17%，高血压发病风险增加1.4倍，而患冠心病的患者死亡风险增加12%。 因此，痛风的治疗要标本兼治——控制痛风急性发作只是“标”，而降尿酸治疗才是“本”。 三、痛风发作期该怎么治疗？ 有些患者会问：痛风发作时要吃头孢吗？要吃非布司他或苯溴马隆吗？这也是临床上常见的治疗误区。 痛风发作就是关节炎的急性发作，关节局部可有红、肿、热、痛，此时需要“消炎”治疗。但这里所说的消炎并不是应用抗生素（如头孢、阿莫西林等），而是用来治疗免疫性炎症的药物。目前的治疗药物主要有三种： 1. 非甾类抗炎药 对一般人群而言，这类药是治疗痛风的首选。根据作用机制的不同，可以分为COX2选择性抑制剂（如塞来昔布和依托考昔），以及非COX2选择性抑制剂（如双氯芬酸）。这类药物可能的副反应有胃肠道溃疡、肾功能损伤和心血管风险等，而COX2选择性抑制剂对胃肠道及肾脏的损伤风险更小。临床上，医生会根据患者的具体情况而做选择。 2. 秋水仙碱 该药的主要副反应是胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等。因此建议小剂量口服，如0.5 mg 每日三次。 不少患者会按照说明书上的用法用量：“每1～2小时服1～2片（0.5～1 mg)，直至症状缓解，或出现腹泻或呕吐”，结果大多数人都出现了呕吐、腹泻的副反应才停药。出现上述症状实际上是秋水仙碱中毒的表现，因此国内外的专家现在都不建议这样用。重度肾功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）时禁用秋水仙碱。 3. 糖皮质激素 简称“激素”。老百姓谈激素色变，因为都知道长期用激素会出现各种副反应。这种对激素的敬畏之心是对的，专科医生在处方激素的时候也会比较慎重。但对于痛风发作而言，短期应用激素的疗效与安全性都是比较好的，尤其是对于有消化道溃疡、肾功能不全或心血管疾病等不适合用非甾类抗炎药，而秋水仙碱又效果不佳或副反应较大的患者，用激素是一个比较好的选择。当然，这里要强调的是“短期”使用，而不是长期口服。 以上药物越早使用，效果越佳，最好是在痛风发作的24小时之内使用。 四、降尿酸药物有哪些，怎么选择？ 目前市场上主要有三种降尿酸药：抑制尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他，及促尿酸排泄药苯溴马隆。理论上来说，这三种药都可以作为降尿酸治疗的一线用药。但临床上还需要根据患者肝肾功能的情况及是否容易过敏等来做选择。 1. 别嘌醇：在服药前需要检测HLA-B*5801基因，如果该基因阳性，则发生严重过敏反应的风险比较大。此外，对于严重肝肾功能不全者（肌酐清除率＜15 mL/min）禁用。 2. 非布司他：主要由肝脏排泄，轻至中度肾功能损害患者无需调整剂量，重度肾功能不全者慎用，可酌情减量。注意监测肝功能，并观察心血管疾病的症状。 3. 苯溴马隆：用药期间需多饮水以增加尿量，并服用碳酸氢钠片等以碱化尿液。需监测肝功能，重度肾功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）及有尿石症的患者禁用。
五、痛风发作时能够服用降尿酸药吗？ 在急性发作期起始降尿酸，血尿酸波动较大，或者使关节沉积的尿酸盐结晶释放到关节腔，从而加重关节炎症，延长急性发作期，增加患者的痛苦。因此建议，待急性痛风缓解2～4周后再开始降尿酸治疗。而痛风发作期间正在服降尿酸药者，也不建议停药。 但是，对于一些病程比较长的重症慢性痛风患者来说，痛风石已经形成，关节疼痛不容易缓解，因此短期内难以找到缓解期予以降尿酸治疗。这种情况下，在充分抗炎治疗的基础上，也可以开始降尿酸治疗。 六、痛风患者何时开始降尿酸治疗，降到多少？ 当痛风患者血尿酸水平≥480 µmol/L就应该开始降尿酸治疗，治疗目标为血尿酸＜360 µmol/L； 存在以下情况时，血尿酸水平≥420 µmol/L就开始降尿酸治疗：痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、心力衰竭和发病年龄＜40岁。治疗目标为血尿酸＜300 µmol/L。 七、没有发作过痛风，只是单纯的高尿酸血症，需要降尿酸治疗吗？ 这需要根据血尿酸水平的高低以及是否有合并症来决定： ◇ 血尿酸≥540 µmol/L时，需要降尿酸治疗。治疗目标为血尿酸＜420 µmol/L； ◇ 血尿酸≥480 µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。治疗目标为血尿酸＜360 µmol/L。 ◇ 血尿酸＜480 µmol/L，并且无上述任何合并症，则可暂不用药。控制饮食，定期复查。
八、什么是亚临床痛风，怎么治疗？ 在无症状的高尿酸血症和痛风之间还有一部分人群，这些人虽然没有发作过痛风，但因为长时间的血尿酸升高，关节内也存在尿酸盐结晶，甚至已经出现关节及周围组织的损伤（可以通过双源CT或关节B超确定）。这种情况我们称之为亚临床痛风。 对这部分患者，当血尿酸≥480 μmol/L时，也建议采用药物降尿酸，治疗目标为血尿酸＜360 µmol/L。 九、血尿酸降得越低越好吗？ 血尿酸在人体内也有其生理作用，比如能够清除血浆中约2/3的自由基，从而起到抗氧化作用。因此，血尿酸并不是降得越低越好。专家建议，血尿酸不要长期降至180 µmol/L以下。 十、怎样预防降尿酸过程中的痛风发作？ 在服用降尿酸药物的过程中，有时由于血尿酸快速下降，血尿酸水平波动较大，从而诱发痛风的发作。有些患者就是因为在服用降尿酸药时出现痛风发作，而对降尿酸药失去信心，从而停药。预防这种情况发生的方法有两种： （1）降尿酸药从小剂量开始服用：比如非布司他，可以从20 mg/天开始服用，2～4周后再酌情加量至40 mg/天。 （2）在应用降尿酸药的初期，加用小剂量秋水仙碱口服：一般建议在刚开始服用降尿酸药时，同时服用秋水仙碱0.5～1 mg/天，共3～6个月，可有效减少痛风的急性发作。小剂量的秋水仙碱安全性高，耐受性好。 十一、为什么严格控制饮食尿酸还是降不下来？ 要想回答这个问题，首先要弄清血尿酸升高的原因。尿酸是体内嘌呤代谢的产物，而人体内嘌呤的来源有两种：内源性嘌呤来源于自身合成或核酸降解，外源性嘌呤来自摄入的嘌呤饮食，分别约占每天体内尿酸产生量的80%和20%。而这些产生的尿酸2/3经肾脏排泄，1/3从肠道排泄，另有极少量由汗腺排泄。因此，高尿酸血症的病因包括尿酸排泄减少、尿酸生成增加和两者兼而有之三大类。 从上面的原因分析可知，高嘌呤饮食在高尿酸血症的形成中只占很小比例的作用，大多数患者是因为自身嘌呤代谢异常或尿酸排泄异常所致，需要服用降尿酸药物来有效降低血尿酸水平。 十二、哪些药物会影响血尿酸？ 很多药物会使血尿酸升高，尤其是含有氢氯噻嗪成分的降压药，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、北京降压0号（每片含氢氯噻嗪12.5 mg）等，以及呋塞米、吲达帕胺等利尿剂。在降压药中，氯沙坦和钙通道阻滞剂（如氨氯地平）有降低血尿酸的作用，对于痛风合并高血压的患者是首选。 此外，果糖、氨基酸、他克莫司、吡嗪酰胺等药物也可升高尿酸。当然，临床上如果发现上述药物所致的高尿酸血症，到底是否停药或换药，需要根据患者的具体情况、权衡利弊后来决定。  十三、降尿酸药需要服用多长时间？ 如上所述，除少数患者是因为长期高嘌呤饮食所致的高尿酸血症外，大多数患者是因为自身嘌呤代谢或尿酸排泄异常所致。此时，痛风/高尿酸血症也如糖尿病一样，是一种慢性代谢性疾病，需要长期服药控制血尿酸水平，避免高尿酸血症对身体造成的危害。临床上建议患者服药后定期复查血尿酸水平，酌情调整用药剂量，同时监测药物相关的副作用。 十四、需要吃苏打片吗？ 首先要说明一点，苏打片（碳酸氢钠）并不能降尿酸！ 那苏打片起什么作用呢？主要是用来碱化尿液的。 当尿pH＜6.0时，尿液中的尿酸容易结晶形成结石。因此，接受降尿酸药物（尤其是促尿酸排泄药物苯溴马隆）治疗的患者，以及已经有尿酸性肾石症的患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿液中尿酸的溶解度。但尿pH值也不能过高，否则会增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成的风险。 可以用来碱化尿液的药物有两种： （1）碳酸氢钠（苏打片）：起始剂量0.5～1.0 g口服，每天3次。与其他药物相隔1～2小时服用。主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。 （2）枸橼酸盐制剂：如枸橼酸氢钾钠，可碱化尿液，增加尿酸溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。起始剂量2.5～5.0 g/天，服用期间需监测尿pH以调整剂量。急性肾损伤或慢性肾衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min）、严重酸碱平衡失调及肝功能不全患者禁用。 参考文献： 2017年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（中国高尿酸血症多学科专家组） 2017年《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》（中国医师协会肾脏内科医师分会） 2016年《中国痛风诊疗指南》（中华医学会风湿病学分会） 2019年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（草案） |
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来自： 好大水 > 《高尿酸血症与痛风》
