如何合理应用抗痛风药？

“

一、痛风的定义和临床表现

       

患有痛风的人不少都有过夜间被疼醒的经历，没有先兆，半夜熟睡时发作，很久不能缓解，这就是痛风发作的典型现象。痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱，以致尿酸产生过多或尿酸排泄减少，血尿酸浓度增高，最终导致尿酸盐结晶沉积在软组织所致的代谢性疾病。痛风在发作的几小时内，受累关节及周围组织出现红、肿、热等症状，且疼痛难忍。

二、痛风的分期和药物治疗

临床上一般可将痛风分为四期：无症状的高尿酸血症；急性痛风关节炎；发作间歇期；慢性痛风关节炎等。根据痛风发病阶段进行综合分析，制订出最佳治疗方案。

1 无症状的高尿酸血症 

 高尿酸血症的诊断指标是在常嘌呤饮食下，非同日2次空腹血尿酸水平男性> 420 μmol/L，女性> 360 μmol/L。如果此时没有出现痛风或痛风石即为无症状高尿酸血症。此时就需开始改善生活方式，同时患者应尽可能避免应用使血尿酸升高的药物，包括利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪等）、部分中草药（关木通、马兜铃等）。

2 急性痛风性关节炎 

 此阶段最重要的是缓解疼痛。患者应避免过度劳累，尽量卧床休息，并尽早进行抗炎止痛治疗。
痛风急性发作时首先推荐使用非甾体类抗炎药NSAIDs 缓解症状。NSAIDs通常可以分为非选择性NSAIDS(如吲哚美辛、布洛芬等)和选择性NSAIDS（如依托考昔、塞来昔布等），其中选择性NSAIDs可以减少胃肠道损伤等副作用，用于有消化道高危因素的患者。对NSAIDs有禁忌的患者，在痛风急性发作期可从低剂量开始使用秋水仙碱。秋水仙碱具有消炎止痛的作用，但有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，且治疗剂量与中毒剂量十分接近。
糖皮质激素（如泼尼松、泼尼松龙等）适用于严重急性痛风发作，伴有较重全身症状的患者（秋水仙碱或NSAIDs 治疗无效或不能耐受），但容易引起胃肠道溃疡、皮肤炎症等不良反应，不宜长期使用。

3 发作间歇期和慢性痛风关节炎 

“治病不光得治标，还得治本”，因此急性发作控制后必须将血尿酸降低至理想水平（血尿酸目标值为＜300 μmol/L）。

3.1  抑制尿酸合成药 嘌呤类尿酸合成抑制药（如别嘌醇等）可以竞争性抑制黄嘌呤氧化酶（XOD）而抑制尿酸合成，但具有过敏、白细胞减少等不良反应。别嘌醇发生不良反应与某些基因（如HLA-B* 58：01基因等）有关，因此临床上可以通过检测相关基因确定患者是否适合使用别嘌醇。非布司他是一种新型的非嘌呤类高效选择性XOD抑制剂，可用于肾功能障碍或不能耐受别嘌醇的痛风患者。非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具有优势，更适合高尿酸血症的长期治疗，但价格较为昂贵。
3.2  促尿酸排泄药 促尿酸排泄药作用的是增加肾脏对尿酸的排泄。该类药物主要有苯溴香豆酮类（苯溴马隆）和磺酰类化合物（丙磺舒）。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒，因此推荐使用苯溴马隆，且在服用过程中需通过大量饮水增加尿量（治疗初期饮水量> 2 L)。同时应碱化尿液（如碳酸氢钠、枸橼酸合剂等），使尿液pH调节在6.2-6.9，以促进尿酸的排泄。

4  伴发疾病的治疗

痛风常与多种心血管疾病（如高血脂、高血压等）伴发，因此，在痛风治疗的同时，应同时考虑治疗相关的伴发疾病。例如高脂血症合并痛风患者在选择降脂药可优先考虑非诺贝特；高血压症合并痛风患者在选择降压药时可以优先考虑氯沙坦。但非诺贝特和氯沙坦的促尿酸排泄作用较弱，所以并不作为治疗痛风的主要药物。

三、 健康的生活方式

通过健康的生活方式，可以预防和控制痛风的发生。以下八大生活方式可以帮助患者远离痛风：

1、限制酒精（特别是啤酒）的摄入。酒精具有抑制尿酸排泄的作用，长期饮酒还可刺激嘌呤合成增加，因此饮酒可增加痛风发作的风险。

2、减少高嘌呤食物的摄入。应尽量摄取嘌呤含量低的食物，推荐多食用蔬菜。

嘌呤含量	食物种类
高	动物内脏（如肝、肾、脑）；海产品（如带鱼、鲶鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲭鱼、扇贝、牡蛎、蛤蜊）；浓汤；火锅汤；酵母粉；鸡胸肉等
中	畜肉（如猪牛羊驴肉、火腿）；水产品（如草鱼、鲤鱼、鳝鱼、黄花鱼）；杂豆（如红豆、绿豆、豌豆）；大豆制品（如豆腐干、腐竹、豆腐、豆浆）；胚；糯米等
低	蔬菜；水果；奶类；蛋类；坚果；精米白面及其制品；小米、荞麦；燕麦；土豆；芋头；白薯；木薯等

3、减少富含果糖饮料的摄入。有研究显示，富含果糖饮料及含糖软饮料可增加痛风的风险。

4、大量饮水（每日2 L以上）。多喝水可以增加尿酸随着尿液排泄出去。

5、规律饮食和作息。饮食、作息不规律的人比规律的人发生高尿酸血症/痛风的风险高1.6倍。

6、控制体重。肥胖既是痛风发病的危险因素，又是痛风发展的促进因素，因此肥胖者应该进行适当减肥。

7、规律运动。痛风患者规律运动后可有效改善身体质量指数、甘油三酯、血糖、血尿酸/痛风发作次数。

8、禁烟。吸烟及周围人吸烟者发生高尿酸血症/痛风的概率比普通人更高。

参考文献

[1] 曾小峰, 陈耀龙. 2016中国痛风诊疗指南[J]. 浙江医学, 2017, 39(21): 1823-1832.

[2] 王昱, 邓雪蓉, 张卓莉. 2017年英国风湿病学会痛风管理指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2018(2).

[3] Sivera F, Andrés M, Carmona L, et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2013, 73(2):328-335.

[4] 承良凤, 陆进明. 痛风药物治疗新进展[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2015, 20(9):1066-1071.