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立体定向放射治疗（SBRT）俗称X刀，是近些年在放疗领域取得的一个突破性及里程碑意义的治疗手段。SBRT在早期非小细胞肺癌中取得了很好的有效率和长期生存，达到与手术相媲美的效果。在晚期寡转移的治疗中，也取得了很好的疗效。与免疫药物联合使用，到达1+1>2的协同治疗效果。与手术相比，立体定向放射治疗无创、无麻醉、无痛苦，而且相对来讲风险也比较小，对一些高龄的老年人、有基础疾病不能耐受手术的早期非小细胞肺癌患者是更合适的治疗选择。 SBRT在早期非小细胞肺癌的研究 2003年，印第安纳大学McGarry首次报道了采用SBRT治疗早期非小细胞肺癌的前瞻性临床研究结果，2年控制率达到95%，总生存率55%。2010年发表在JAMA上的RTOG0236临床试验结果显示：SBRT治疗早期非小细胞肺癌的3年无病生存和总生存率分别为48.3%和55.8%，从此奠定了SBRT成为治疗不可手术早期非小细胞肺癌患者标准治疗的基础。2012年美国国立综合癌症网络指南推荐，SBRT成为不可手术的早期非小细胞肺癌的首选治疗。 2015年，美国MD安德森癌症中心的***教授合并了STARS和ROSEL的两项独立的、临床3期随机对照研究结果，对比了SBRT和手术切除治疗可手术切除Ⅰ期非小细胞肺癌患者的疗效。研究纳入59例患者并随机分配至立体定向放疗和手术治疗组（31例和27例）。SBRT组和手术治疗组的中期随访时间分别40.2个月和35.4个月，可评估3年生存率为95%和79%，3年无复发生存率为86%和80%。研究显示，除手术外，立体定向放疗是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一个治疗选择。这项研究结果于2015年刊登在（LancetOncol）杂志。2018年，美国临床肿瘤协会也正式批准SBRT作为早期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗。 2021年***蛟教授对修订过的STARS研究（revisedSTARS）进行了前瞻性分析。研究结果发现，本组患者的3年和5年生存率分别为91%和87%，SBRT治疗耐受性良好，无4~5级毒性，3级呼吸困难、2级肺炎和2级肺纤维化各1例（1%），无严重不良事件。倾向匹配肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术队列的3年和5年OS率分别为91%和84%。由于立体定向放疗治疗后3年OS率不低于肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术组的观察值，因此非劣效性成立。通过多变量分析发现，两组患者的生存率没有显著差异；5年肺癌特异性生存率则分别是92%和93%（P=0.69）。研究提示，对于可手术的IA期非小细胞肺癌患者，SBRT治疗后长期生存率并不低于肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术治疗，SBRT对于该类患者有治疗价值，但强烈建议对患者进行多学科管理。2021年4月，这项研究的摘要被美国临床肿瘤学会（ASCO）年会收录后并予以公布，随后于同年9月，发表在LancetOncol杂志。 SBRT在晚期非小细胞肺癌寡转移的研究 2016年，MD安德森癌症中心的Gomez等率先报道了一项Ⅱ期的随机对照研究，研究结果显示：寡转移灶≤3个，标准一线化疗后，对比维持治疗或观察，（SBRT或手术）局部治疗组无进展生存期显著延长，中位无进展生存期局部治疗组为11.93个月、维持治疗组为3.9个月，两组差异有统计学意义（P=0.0054）。1年无进展生存率局部疗组为48%，维持治疗组为20%，局部治疗组的总生存为41.2个月，维持治疗或观察组的总生存为17.0个月（P=0.017）。这些研究结果均显示在Ⅳ期寡转移患者中，对原发灶及转移灶进行局部治疗（SBRT或手术）能够延长患者的无进展生存，从而获得更长的总生存获益。 2018年，我们团队在全球率先报道了一组有关非小细胞肺癌EGFR敏感突变寡转移患者接受包括SBRT为主的局部消融治疗的结果。研究发现，在145例EGFR敏感性突变寡转移患者中，有51（35.2%）例患者原发病灶和寡转移灶全部接受局部消融治疗（All-LAT组），55（37.9%）例患者原发灶或转移灶部分接受局部消融治疗（Part-LAT组），39（26.9%）例患者原发病灶及转移灶均未接受局部消融治疗（Non-LAT组）。中位无进展生存期在All-LAT组、Part-LAT组和Non-LAT组分别为20.6月、15.6月和13.9月(P＜0.001)。中位生存期在All-LAT组、Part-LAT组和Non-LAT组分别为40.9月、34.1月和30.8月(P＜0.001)。对所有部位进行局部消融治疗与对部分部位进行局部消融治疗或不进行局部消融治疗相比，显著地延长了患者的生存期，接受局部消融治疗毒副反应小，是EGFR突变的非小细胞肺癌寡转移患者一线接受EGFR靶向治疗的合适治疗选择。 2018年，Simmons综合癌症中心的Iyengar等报道了一项Ⅳ期寡转移患者接受化疗维持治疗对比化疗维持治疗联合立体定向放疗的Ⅱ期随机对照研究，研究结果显示化疗维持治疗联合立体定向放疗组的中位PFS达到9.7个月，显著长于化疗维持治疗组的中位无进展生存期（3.5个月）（P=0.01）。 2020年四川省人民医院Wang等在ASCO报道了一项有关一线EGFR靶向联合或不联合早期积极的局部放疗治疗EGFR突变阳性寡转移非小细胞肺癌的III期随机对照SINADS研究，研究结果显示，靶向联合放疗较单纯靶向治疗展现出明显的获益（无进展生存期：靶向联合放疗20.2月vs单纯靶向组12.5月，P＜001，中位生存期：靶向联合放疗25.50月vs单纯靶向组17.4月，P＜001）。 SBRT联合免疫治疗在晚期非小细胞肺癌中的研究 2019年Bauml等报道了一项帕博利珠单抗用于寡转移非小细胞肺癌患者行立体定向放疗后的II期研究，旨在评估立体定向放疗后加用帕博利珠单抗是否能改善寡转移非小细胞肺癌患者的预后。研究结果显示，患者的中位无进展生存期为19.1个月（95%CI，9.4～28.7个月），显著高于6.6个月的历史中位数（P=0.005）。12个月时的总体生存率为90.9%，24个月为77.5%。 2019年发表在JAMAOncol上的荷兰的PEMBRO-RT研究是首个随机、多中心、平行对照的II期临床研究，比较晚期非小细胞肺癌(≥2线)PD-1治疗前单一转移灶体部立体定向放射治疗与否对帕博利珠单抗疗效影响。主要终点是客观有效率（至少有两个病灶，一个可测量评估，一个适合局部SBRT治疗）。研究结果提示客观有效率从对照组的18%提高到了36%（P=0.07），无进展生存期从1.9个月延长到了6.6个月（P=0.19），总生存期从7.6个月延长到了15.9个月（P=0.16）。 SBRT已成为早期非小细胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手术或拒绝外科手术的患者中是首选的治疗手段，在晚期非小细胞肺癌寡转移或寡进展中也起着非常重要的作用。随着中国老龄化社会的到来，肺癌早期发现以及不可手术的患者将会逐渐增多，SBRT治疗的作用和地位也将变得更为更加重要。随着靶向及免疫时代的到来，SBRT在非小细胞寡转移或寡进展治疗中的作用愈为明显。 |
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