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与常规分割放疗（每日剂量1.8－2.5Gy）或大分割放疗（每日剂量3－6 Gy，常用于临终姑息治疗）不同，SBRT在复杂影像引导技术的支持下每日可以高达8－30 Gy消融剂量进行治疗。这种高剂量可使导致其它治疗失败的肿瘤修复机制失效，但潜在的风险是可能产生不能耐受的严重晚期反应。保证治疗成功的关键在于治疗实施时严格谨慎，同时积极地予以对症支持治疗。 对不能手术切除的肺癌进行SBRT治疗的早期临床试验研究RTOG 0236是北美第一个针对临床上不能手术切除的早期肺癌行SBRT治疗的多中心试验。按等效水计算，予以肿瘤的处方剂量为20 Gy×3＝60 Gy。如果考虑组织异质性，上述剂量等同于18Gy×3＝54 Gy。RTOG 0236同时对SBRT实施的技术流程进行了严格的规范，对正常组织设置了严格的剂量控制，而且建立了包括治疗中心资格认证在内的质量管理体系。该试验还扮演了为许多治疗中心提供培训的重要角色，即如何根据RTOG的临床治疗指南建立SBRT治疗项目。RTOG 0236试验始于2004年，共治疗57例患者，于2006年完成患者入组。临床结果相当不错：3年的原发肿瘤控制率达98%，生存率为56%。随着试验结果逐步成熟，18 Gy×3的治疗剂量模式已成为对于不可切除周围型肺癌SBRT治疗的RTOG临床试验所采用的标准。鉴于印地安那大学SBRT治疗时中央型肺癌病例的并发症发生率较高的缘故，RTOG0236入组时排除了中央型肺癌。现已认识到管状结构，如气管、肺门血管、食管等在接受消融性治疗时更易出现毒副反应。 RTOG目前正在进行一项SBRT治疗中央型肺癌的Ⅰ期临床试验（RTOG 0813，负责人：Andrea Bezjak)。本试验为一Ⅰ/Ⅱ期剂量爬坡研究，从总剂量10 Gy×5＝50 Gy开始，对增加放疗分割次数可降低毒副反应的设想进行验证。研究的目标是为将来的临床试验制定出一套有效可行的剂量方案。本试验需要对组织异质性对剂量的影响进行准确评估，并且要求应用IMRT技术以尽可能避开诸如气管、食管等管状结构。 这项由印第安纳大学主持的临床试验是证明在肺癌局部控制方面存在剂量－效应关系的最早研究之一，而且可能较其它类似的前瞻性研究随访时间更长，数据更丰富。 虽然局部控制率随剂量增加而提高，但生存率却无明显差异；而对于接受手术切除的患者，局部控制率的提高通常伴随生存方面的改善。回顾性数据分析显示，在未经治疗的不能手术患者中，几乎半数最终的死亡原因为其它并发疾病，而并非肿瘤本身。因此印第安纳大学的治疗结果也许反映了选择接受SBRT进行治疗的患者特征，即存在导致不适合手术的疾病，相较于手术治疗患者体质通常更为虚弱。 那么，对于无法手术治疗的肺癌患者，影响患者生存的因素中哪个更为重要：避免患者死于非小细胞肺癌抑或其它合并疾病/并发症？一项针对周围型肺癌的Ⅱ期随机临床试验RTOG 0915在探讨这个问题的答案方面迈出了第一步。这项试验比较了2种已发表的SBRT方案，所使用的剂量均低于RTOG 0236方案，首要观察指标是毒副反应。 RTOG 0915试验完成后，下一步将是通过一个Ⅲ期临床试验将其中毒性较小的一组与RTOG0236标准剂量方案进行对比。考虑到采用标准剂量方案已经可以获得98%的3年局控率，因此很难期望RTOG 0915方案进一步改善肿瘤局控，但可能对体质较弱的患者更为有益。这个临床试验设计可能不适合可以手术治疗的病例，因为在此类病例，提高肿瘤的切除率有助于改善患者的生存。 对可手术切除肺癌应用SBRT治疗SBRT对不能手术切除肺癌的治疗结果显示其能够有效地消灭原发肿瘤，而且耐受性在这部分高危人群中也表现较好。鉴于此，其在可手术肺癌患者中的应用可能性受到关注。在日本，拒绝手术治疗的肺癌患者已经开始接受SBRT治疗。只要予以合理的照射剂量，SBRT治疗可获得与手术切除，甚至是肺叶切除相当接近的疗效。 RTOG已发起了一项临床预试验RTOG0618，评估应用RTOG 0236的剂量方案对可手术肺癌患者进行SBRT治疗的效果。在该试验中，足够的放疗剂量是治疗成功的关键，因为对这部分肺癌患者，作为对照的手术治疗手段已经非常成熟，具有很强的竞争性，肺叶切除的控制率可达90%以上。该试验的首要目标是2年局部控制率达到90%，次要目标为生存率及毒副反应。在这些患者中，局部控制率是最重要的预后因素；采用相同的治疗方案后，如果RTOG 0618所获得的局控率与RTOG 0236的局控率相近，那即满足上述的试验要求。日前已启动两项试验，将可手术的肺癌患者随机分配接受手术治疗或SBRT治疗，目前两项试验均处于患者入组阶段。 【来源】《IMRT, IGRT, SBRT-肿瘤放射治疗进展》，John L. Meyer，eds；郑向鹏，许亚萍，邢力刚 主译。人民军医出版社，北京，2013. |
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