慢性神经病理性疼痛

慢性神经病理性疼痛通常指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，临床表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。慢性神经病理性疼痛主要机制为外周敏化和中枢敏化。前者指初级传入神经元电压依赖性离子通道表达异常，导致其兴奋性升高，痛信号产生增多。后者指痛觉传导通路上突触传递效率持续增强，放大痛信号。

常见的慢性神经病理性疼痛主要包括三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病痛性周围神经病变、神经根疼痛、慢性手术后和创伤后疼痛、多发性硬化症、脊髓损伤后疼痛、卒中后丘脑痛、癌性神经病理性疼痛等。

1.治疗原则：早期对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程、康复和心理多学科治疗。首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。一般在神经病理性疼痛发病早期，例如带状疱疹急性神经痛，推荐神经阻滞治疗，联合应用糖皮质激素和局部麻醉药（神经根、背根神经节），并辅以口服离子通道药物；当病情进展至维持期，建议在应用离子通道药基础上辅以抗抑郁/抗焦虑药物、神经营养药，并可以加外用药物镇痛；若神经病理性疼痛合并痛性痉挛，可加用中枢性肌肉松弛剂等。

2.常用药物治疗方案：

（1）离子通道药物：卡马西平、奥卡西平为治疗三叉神经痛的首选用药（1A），科博肽注射液治疗三叉神经痛疗效肯定（2B）。钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（1A）；钠离子通道拮抗剂草乌甲素（片剂、软胶囊和口服液）也被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的有效药物（1B）。

（2）抗抑郁和抗焦虑药物：阿米替林可用于脊髓损伤、艾滋病病毒或放化疗引起的周围神经病理性疼痛（1A）。去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛和度洛西汀也常作为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（ 1A）。另外有研究显示多发性硬化症引起的中枢性疼痛可以用度洛西汀来缓解（2B）。

（3）外用药：局部利多卡因贴剂及辣椒素贴剂也可用于带状疱疹后神经痛的一线及二线用药（1A）。

（4）糖皮质激素：地塞米松棕榈酸酯、复方倍他米松、甲强龙、曲安奈德、地塞米松多在早期使用，或作为神经阻滞复合药物应用（2A）。

（5）神经营养药：甲钴胺、神经妥乐平等可用于治疗神经病理性疼痛（2B）。

（6）中枢性肌肉松弛剂：替扎尼定可用于治疗中枢性痛性痉挛（ 2B）。

推荐意见 1：慢性神经病理性疼痛指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，降低 外周和中枢敏化程度是药物治疗的关键点。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见 2：慢性神经病理性疼痛的治疗原则包括早期干预、对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程及多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）。

推荐意见 3：慢性神经病理性疼痛的药物首选离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）。