三叉神经痛、慢性偏头痛……神经科常见慢性疼痛的药物治疗方案

慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月以上的疼痛，累及全球20%以上的人口，约2/3的慢性疼痛患者伴有认知和情感障碍。非阿片类镇痛药物是慢性疼痛重要的临床治疗药物之一。

慢性神经病理性疼痛

（一）定义

慢性神经病理性疼痛通常指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，临床表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。

慢性神经病理性疼痛主要机制为外周敏化和中枢敏化。前者指初级传入神经元电压依赖性离子通道表达异常，导致其兴奋性升高，痛信号产生增多。后者指痛觉传导通路上突触传递效率持续增强，放大痛信号。

常见的慢性神经病理性疼痛主要包括三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病痛性周围神经病变、神经根疼痛、慢性手术后和创伤后疼痛、多发性硬化、脊髓损伤后疼痛、卒中后丘脑痛、癌性神经病理性疼痛等。

（二）临床药物应用规范与原则

1. 治疗原则

早期对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程、康复和心理多学科治疗（MDT）。首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。

一般在神经病理性疼痛发病早期，例如带状疱疹急性神经痛，推荐神经阻滞治疗，联合应用糖皮质激素和局部麻醉药（神经根、背根神经节），并辅以口服离子通道药物；当病情进展至维持期，建议在应用离子通道药基础上辅以抗抑郁/抗焦虑药物、神经营养药，并可以加外用药物镇痛；若神经病理性疼痛合并痛性痉挛，可加用中枢性肌肉松弛剂等。

2. 常用药物治疗方案

（1）离子通道药物

• 卡马西平、奥卡西平为治疗三叉神经痛的首选用药（1A），科博肽注射液治疗三叉神经痛疗效肯定（2B）。
• 钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（1A）；钠离子通道拮抗剂草乌甲素（片剂、软胶囊和口服液）也被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的有效药物（1B）。

（2）抗抑郁和抗焦虑药物

• 阿米替林可用于脊髓损伤、艾滋病病毒（HIV）或放化疗引起的周围神经病理性疼痛（1A）。
• SSNRI药物文拉法辛和度洛西汀也常作为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（1A）。
• 有研究显示，多发性硬化引起的中枢性疼痛可以用度洛西汀来缓解（2B）。

（3）外用药

局部利多卡因贴剂及辣椒素贴剂也可用于带状疱疹后神经痛的一线及二线用药（1A）。

（4）糖皮质激素

地塞米松棕榈酸酯、复方倍他米松、甲强龙、曲安奈德、地塞米松多在早期使用，或作为神经阻滞复合药物应用（2A）。

（5）神经营养药

甲钴胺、神经妥乐平等可用于治疗神经病理性疼痛（2B）。

（6）中枢性肌肉松弛剂

替扎尼定可用于治疗中枢性痛性痉挛（2B）。

指南推荐意见

《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》推荐：

1. 慢性神经病理性疼痛指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，降低外周和中枢敏化程度是药物治疗的关键点。（证据等级：A；推荐强度：1）

2. 慢性神经病理性疼痛的治疗原则包括早期干预、对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程及多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）

3. 慢性神经病理性疼痛的药物首选离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）

慢性头痛与颌面痛

（一）定义

慢性头痛与颌面痛是指至少3个月内，有超过一半的天数发生头痛或颌面痛，伴有严重的情感障碍（焦虑、愤怒、沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。每天疼痛持续时间至少4 h（未经治疗）或者每天出现几次短暂的发作。

慢性原发性头痛与颌面痛是由生物、心理和社会等多因素共同导致的疼痛综合征，包括慢性偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛、三叉神经痛、灼口综合征（BMS）等疼痛疾病。

慢性头痛与颌面痛发病机制复杂，降钙素相关基因肽（CGRP）与偏头痛的发作相关。外周疼痛机制以及中枢痛觉敏化参与了紧张型头痛的产生。三叉神经自主神经性头痛主要与三叉神经血管通路、三叉神经-自主神经反射、下丘脑三大重要组成部分的同步异常活动相关。血管压迫三叉神经是经典型三叉神经痛的重要原因之一。

（二）临床药物应用规范与原则

1. 治疗原则

重在预防、对因治疗、注意药物的适应证选择和不良反应。

2. 常用药物治疗方案

（1）CGRP及其受体的靶向药物

• 4种单抗类（Fremanezumab、Eptinezumab、Erenumab、Galcanezumab）和小分子拮抗剂Gepants可显著减少偏头痛发作频率、持续时间和疼痛严重程度，强烈推荐用于偏头痛急性发作及慢性偏头痛的预防（1A）。

• Galcanezumab可以显著降低丛集性头痛发作频率，可用于预防丛集性头痛的发作（1A）。

（2）对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 可用于治疗轻度的偏头痛急性发作，同时也是治疗紧张型头痛急性发作的首选药物（1A）

• 这些药物与咖啡因的复合制剂是治疗紧张型头痛急性发作的二线用药（2A）。

（3）曲坦类药物和新型的5-HT1F受体激动剂拉米地坦（Lasmiditan）

• 可用于中重度的偏头痛急性发作（1A）。

• 曲坦类、肌肉松弛剂未证实在紧张型头痛的治疗中有效，不推荐使用。

（4）离子通道药物

• 卡马西平或奥卡西平是治疗三叉神经痛的一线用药（1A）。

• 普瑞巴林及加巴喷丁可用于治疗BMS，也可以作为三叉神经痛的二线用药，但其有效性证据较弱（2B）。

• 托吡酯及丙戊酸盐可作为慢性偏头痛的传统预防性药物（1A）。

（5）抗抑郁/抗焦虑药

• 阿米替林是预防慢性紧张型头痛的首选药物（1A），米氮平和文拉法辛是第二选择的药物，这些预防药物的效果往往是有限的，治疗可能会受到不良反应的阻碍（2B）。

• 阿米替林也是慢性偏头痛传统的预防性药物（1A）。

（6）其他

β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）（2A）和A型肉毒杆菌毒素注射治疗（1B）可作为慢性偏头痛的预防性药物。

指南推荐意见

《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》推荐：

1. 慢性头痛与颌面痛是指至少3个月内，有超过一半的天数发生的头痛或颌面痛，伴有严重的情感障碍或功能障碍，其治疗原则重在预防和防止复发，积极控制急性发作。（证据等级：A；推荐强度：1）

2. 偏头痛药物可选择CGRP及其受体的靶向药物、曲坦类药物。轻度和首发偏头痛可选择NSAIDs。三环类抗抑郁药物（TCAs）、β受体阻滞剂和A型肉毒杆菌毒素注射可作为慢性偏头痛的预防性药物。（证据等级：A；推荐强度：1）

3. 三叉神经痛的一线用药仅包括卡马西平或奥卡西平，普瑞巴林及加巴喷丁是三叉神经痛的二线用药。（证据等级：A；推荐强度：1）

文献来源：

中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组. 非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(39) : 3088-3102.

编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞