血液透析 vs 腹膜透析，临床管理五问五答！

由于各种病因导致肾脏损伤，需要启动肾脏替代治疗的方式。目前透析治疗方式有腹膜透析和血液透析，如何选择透析方式及应对透析过程中遇到的这种问题至关重要，接下来这 5 个临床常见问题，你能答对吗？

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血液透析和腹膜透析的定义分别是？

血液透析（hemodialysis，HD）简称血透，借助血液透析设备于体外替代人体肾脏工作，主要替代肾脏对溶质（主要是小分子溶质）和液体的清除功能，通过溶质交换清楚血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡、同时清除过多的液体。血液透析时，血液经血管通路进入体外循环，在血泵的推动下进入透析器，与透析液发生溶质交换和再经血管通路回到体内。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）简称腹透，是利用患者自身的腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间的溶质交换，以清除血液内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多液体。

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适应症和禁忌症包括哪些？

表 1. 血液透析的适应症和禁忌症

表 2. 腹膜透析的适应症和禁忌症

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两种透析方式的优、缺点如何？

表 3. 血液透析优、缺点

表 4. 腹膜透析优、缺点

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如何确定哪种方式更适合患者病情？

一般人群

透析方式的选择要结合患者的原发病、年龄和学习能力等各种因素。

目前，在中国 80%~90% 的透析患者为血液透析患者，血液透析为尿毒症患者治疗的主要方式。尿毒症患者每周通常需要血液透析 2~3 次，每次 4 个小时，治疗场所一般在医院的血液净化中心。

综合透析法：腹膜透析和血液透析综合进行治疗尿毒症。这两种方式结合起来可以有效降低尿毒症对机体产生的伤害，并且以最快的速度帮助患者完成机体内毒素、废物的代谢。

特殊人群

老年人^[1]：年龄 ≥65 岁的腹膜透析患者死亡率明显高于血液透析患者，因此对于年龄 ≥65 岁的老年患者建议选择血液透析。

糖尿病人群 ^[1]：年轻的糖尿病患者在腹膜透析前 2 年比常规血液透析死亡风险低。而老年糖尿病患者，尤其是女性，选择常规血液透析更好。

肥胖人群 ^[1]：肥胖  (体重指数 BMI>30 kg/m²) 的血液透析患者有较高的存活率，而肥胖与腹膜透析患者死亡率之间的关系则不确定。

儿童 ^[2]：腹膜透析现在已经成为儿童肾衰竭肾脏替代治疗的主要方法，对儿童透析群体最常选用的是腹膜透析。

经济困难人群^[3,4]：国内外多项研究结果显示，对于长期透析患者来说，腹膜透析费用明显低于血液透析，主要包括腹膜透析节省了一些药物的使用、交通费和餐费以及腹透液相对便宜的价格。因此，对于终末期肾衰竭患者选择腹膜透析给家庭带来的经济压力小于血液透析。

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透析过程中常见并发症如何处理？

高血压

出现原因：患者出现精神紧张、恐惧引起的交感神经兴奋，外周血管收缩。

防治措施：①症状不明显时，只需要放松心情；② 血压过高时，建议使用长效作用较为温和的降压药，提前进行干预。

 一般选择降压药注意以下几点：

1	应从小剂量开始，避免透析过程中低血压，影响透析除水量；
2	考虑是否调整干体重，不宜盲目增加药物剂量；
3	降压药种类繁多，服用后出现心率减慢，低血压等反应，应及时报告予以调整。

贫血

出现原因：肾性贫血是指由各种因素造成肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢导致的贫血。血透患者均有不同程度的贫血，终身处于贫血状态。

临床表现：乏力、食欲不好。头晕、皮肤黏膜苍白、心慌、睡眠障碍、体力下降等。贫血会造成心率加快、心力衰竭、免疫功能下降等。

防治措施：使用促红细胞生成素（EPO），同时补充铁剂和叶酸，纠正贫血以血红蛋白到110~120 g/L，血细胞比容 33~36% 为宜。

发热

出现原因：① 致热源反应：透析前体温正常，透析开始 0.5~1 h 出现，畏寒、哆嗦、震颤，继而发热 38℃ 以上，很少超过 39℃，持续 2~4 h 后渐退，24 h 内完全消退。血 Rt 检查白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（-）。② 感染导致的发热：在透析后 2～3 天体温升高，可达 39℃ 以上，血常规检查白细胞与中性粒细胞均明显增高，血培养可能（ ）。

防治措施：出现高热者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，适当调低透析液温度。感染导致的发热可进行血培养，根据培养结果选择合适的抗生素治疗；非感染性发热可以应用少量的糖皮质激素。

低血压

临床表现：透析中低血压（IDH） 是较为常见的急性并发症，发生率为 5%～30%。血液透析中收缩压下降 ≥20 mmHg 或平均动脉压下降 ≥10 mmHg，伴腹部不适、哈欠、叹息、恶心、呕吐、肌肉痉挛、躁动、头晕或昏厥和焦虑等症状。

防治措施：发生 IDH 时需迅速干预，包括停止血透或腹透、使患者保持头低位、静脉补液、治疗低氧血症等措施。

首先，选择合适的渗透压、低温、高钙的透析液；其次，患者应避免在透析时过度饮食、限制透析间期体质量增长及钠摄入；除此之外，减慢超滤率、超滤及血滤序贯治疗、预防/治疗心律失常、准确评估干体质量、避免使用减低心肌收缩力及血管张力的药物等均被认为可能减少 IDH 发生。（可参考历史文章，点击即可查看）

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 黄文迪

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参考文献（上下滑动查看）

[1] 血液净化模式选择专家共识 [J]. 中国血液净化,2019,18(07):442-472.

[2] 陈植, 刘小荣. 儿童腹膜透析治疗的技术特点 [J]. 中国血液净化,2019,18(11):763-765.

[3] 景三辉, 高丹, 吴歌. 终末期肾脏病不同透析方式患者经济负担比较 [J]. 河南医学研究,2016,25(09):1545-1547.

[4] 郑俊永, 吴丹, 孟雪艳, 郭义娟. 农村地区维持性血液透析与腹膜透析患者生活质量及费用的对比研究 [J]. 中国血液净化,2017,16(05):310-312.