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在涉及类风湿关节炎的治疗、副作用表现等的时候，常常用到“异质性”这个专业性高的词汇，而且随着对类风湿关节炎研究的深入、用药方案的多样化、个体化治疗等方面的需要，异质性在临床及患者中间的表现，也越来越明显。不只如此，类风湿关节炎所属的风湿病领域，很多疾病都存在异质性问题，只是异质性高低不一样罢了。 异质性是个遗传学概念：一种遗传性状可以由多个不同的遗传物质改变所引起。简单地说，就是高中生物课本涉及到的，一个形状，比如豌豆花的紫色，由不同的两个个基因型表现（控制颜色的基因是单一的等位基因，紫色基因是显性基因）：两个等位基因都是显性基因、一个是显性基因一个是隐性基因，如果R表示显性基因、r表现隐性基因，那么这两种基因型分别表示为RR、Rr。基因型不同，但是开出的花儿一样都是紫色。 关于医学问题，远比这个简单的类比复杂的多，与疾病相关的基因及基因表现型，也更为复杂。但与此类似，异质性疾病，一般是指某种疾病，病因尚不完全清楚、在现有研究进展中，没有找到一个非常统一的病因和发病机制，每个患者的发病机制各有不同。可以这样理解：如果把疾病比喻成“表现型”，病因比喻成“基因型”，对于异质性疾病，看到了“表现型”疾病，却不能像RR、Rr那样，清楚疾病后面的“基因型”，同时，这个基因型的表现也是多样的。
类风湿关节炎——发病机制复杂，目前还没有完全清楚病因和发病机制，于是也就成为一种很难完全治愈的疾病。这无论在中医还是在西医领域，都是一样的事实存在。患者间也可能存在发病机制存的不同，临床表现差异很大：有急性发病的，有慢性发病的，还有隐匿型发病的。隐匿性发病的患者，早期根本就不像类风湿关节炎。 在类风湿关节炎病理进程中，不同的患者之间表现差异也比较明显：有的患者表现出比较明显的严重的滑膜炎症状，关节组织的破坏发展比较快，容易出现关节变形；有的患者病情发展比较缓慢，关节组织破坏发展比较慢，不容易出现变形；有的患者有着明显的关节外表现，类风湿结节、血管炎等，有的患者则没有关节外表现；有的患者身体消耗比较明显，怕冷、乏力、易疲劳，有的患者却没有这些表现...... 在类风湿关节炎的治疗中，不同的患者会表现出来不同的治疗结果：同样的药物，有的患者给点阳光就灿烂，比较容易控制病情，有的患者却像个不好甚至无效；同样的早期治疗，有的患者单药就可以控制，有的患者却要用比较多的药物、比较大的剂量去控制；同样的药物治疗，有的患者没有明显的副作用表现，有的患者却表现很明显，不能使用......
如此种种表现，只能说是类风湿关节炎是一种异质性很强的疾病，它的异质性表现方面也比较多，从发病原因、病理机制到患者对药物的敏感性、耐受性等等与疾病相关的方面，都存在异质性的影响。这是疾病本身的特性，也有来自我们自身分泌的影响，使得对于疾病的治疗，表现出各种不尽相同的一面，我们传统观念中，“有病去医院治疗，医生治疗一个疾病，应该结果差不多”是不大一样的。 类风湿关节炎的异质性，给很多类风湿患者带来困扰：为什么他用这个药物治疗好而我不好，是我的病难治疗吗？为什么他的病情这么快就控制住了而我不能，是我的医生不够专业、水平不高吗？他治疗一段时间后可以减药，我为什么不能减药，我就要一辈子吃药吗？他出现这么严重的副作用，治疗类风湿关节炎的药物真毒啊，我还要继续吃这些药物吗？...... 诸如此类的现象，常常让人惶惑和备受打击，让人失去治疗的信心、对治疗产生错误的看法，对医生不够信任。有时候即便自己的情况还蛮好的，却因为某个病友的情况而无端的郁闷、灰心起来，漫漫长路，以后我会不会是那样？“人生不满百，常怀千岁忧”，这是一种过于杞人忧天的表现，因为类风湿关节炎的异质性，也会让患者出现类似的杞人忧天的想法，挥之不去。
为什么类风湿关节炎的异质性这么明显呢？ 主要的因素是遗传因素，异质性疾病由于遗传基础不同，它们的遗传方式、发病年龄、病程进展、病情严重程度、预后以及复发风险等都可能不同。和遗传关系不那么密切的疾病，异质性表现得就不明显，像一般的感染性疾病。和遗传能够扯上关系的时候，常常是让人不得不服气、没脾气的事情——天生如此啊，你找谁说理去！ 谁不想长得好看，谁不想有双大长腿，谁不想不用学就学霸，谁不想......想想而已，自己还是那副样貌、那双小短腿、那个笨脑瓜，尽管如此，也没有见谁为此天天备受打击、怨天尤人，堂吉诃德一般无谓地大战什么的。为什么到了类风湿关节炎这里，就不可以接受了呢？ 与类风湿关节炎相关的易感基因有一百多个，表现出疾病的异质性。易感基因存在不会发病，易感基因就像那把装了子弹的枪，不扣动扳机，它是不会把子弹打出去的，只有打出了子弹，才能发生疾病。那个扣动扳机的手指头，就是类风湿关节炎发病诱因，目前看也是比较多的因素：感染因素、性激素、抽烟等等。
不同的易感基因，也可能会影响到病理机制，可能对应着各自不同的自身免疫紊乱机制，使得患者临床表现的不同。类风湿关节炎的免疫功能紊乱，导致炎症的出现，这样的炎症与感染性炎症不同，是无菌性炎症，炎症引发原因来自自身，也被称为自身炎症。自身炎症在类风湿关节炎病程进展中，也表现出细胞因子、炎症因子等方面的不同，反映在患者病理发展的不同中。 那些病情发展缓慢、关节组织破坏轻、慢的患者，表现出自身炎症轻，相关细胞因子、炎症因子比较稳定，实验室检查中，血沉、C反应蛋白数值比较低，药物治疗后正常而稳定。同时，也可能表现出自身抗体滴度小，甚至可以不出现阳性结果。 遗传异质性还表现在其它方面，因为遗传背景不同，患者的身体素质、性格特点、心理素质、营养代谢特点、对药物的敏感程度、副作用表现等等，这些因素或多或少都会对类风湿关节炎的表现、治疗、康复有影响。 因为这些异质性方面的表现，现在一些医生，倾向于把类风湿性关节炎作为一类疾病看待，而不再是一个疾病。也因为这些异质性的表现，类风湿关节炎的规范治疗、风湿科治疗才显得如此重要。对一个疾病的特点了解的越多、对于药物的特性掌握的越多，对于患者治疗的把握越大、治疗方案越灵活，获得的治疗效果就会越好。 图片摄影 文敏捷 |
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