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地塞米松可降低急诊科（ED）出院后偏头痛复发的频率。然而，地塞米松的最佳剂量尚不清楚。2023年10月，发表在《Neurology》的一项随机双盲研究，针对这一问题展开调查。 偏头痛是一种典型的发作性头痛疾病，其特征是反复发作，每年导致美国120万人ED就诊。近2/3的偏头痛患者在ED首次治疗成功后48小时内头痛恶化或复发。约半数患者在ED出院后的1周内头痛超过2天。 在ED就诊期间使用地塞米松可以最大限度地减少出院后头痛的复发。美国头痛协会推荐地塞米松用于急性偏头痛ED患者。荟萃分析数据表明，地塞米松需治疗人数约为9，以降低ED出院72小时内中重度头痛的频率。糖皮质激素治疗偏头痛的作用机制尚不明确。它可以减轻神经源性炎症，这种炎症被认为是偏头痛病理生理学的关键组成部分，即三叉神经血管激活的基础。基于ED的随机临床研究的临床数据表明，地塞米松可能在给药后1小时内开始生效。 然而，地塞米松的最佳剂量尚不清楚。汇总数据未显示糖皮质激素剂量与结局之间的相关性。两项使用大剂量地塞米松（20 mg和24 mg）vs安慰剂的随机研究，与仅使用地塞米松10 mg的相似研究相比，在头痛复发和报告的点估计值方面，没有显示出统计学显著性差异。 发表在《Neurology》的该项研究，假设当与甲氧氯普胺10 mg IV同时给药时，地塞米松16 mg IV的持续头痛缓解率高于地塞米松4 mg IV。 符合国际头痛疾病分类（International Classification of Headache Disorders）第3版偏头痛标准的头痛成年人，如果他们的头痛为中度或重度，则符合入组标准。在ED中评估疼痛强度长达2小时，并在48小时和7天后通过电话进行评估。 主要结局指标是持续头痛缓解。次要结局指标包括2小时内头痛缓解和随后1周的头痛天数。根据先验标准，数据安全监测委员会建议尽早停止这项研究，因为这是无意义的。 共对1823名患者进行了筛查，209名患者被随机分组。平均38岁（SD 11）。209人中有179人（86%）被确认为女性。209人中有151人（72%）报告了严重强度；其余报告为中度。 甲氧氯普胺+4 mg组35/102名（34%）获得持续头痛缓解，甲氧氯普胺+16 mg组42/102人（41%）获得持续头痛缓解（绝对差异7%，95%CI-6%～20%）。低剂量组77/104（74%）人和高剂量组82/105（78%）人2小时内头痛缓解（绝对差异4%，95%CI-8%～16%）。 在ED出院后的1周内，低剂量参与者报告的头痛天数中位数为2天（第25、75百分位1、5）；在高剂量组中，这一数值也是2（第25，75百分位0，4）（平均差异0.4，95%CI-0.3～1.2）。 当添加到甲氧氯普胺10 mg IV中时，大于4 mg的地塞米松剂量不太可能对偏头痛ED患者有益。 糖皮质激素对偏头痛ED患者的疗效已确定了10多年，但最佳给药策略尚不清楚。很明显，对于急性偏头痛普通人群，给药糖皮质激素时，头痛复发的频率会降低，需治疗人数为9或10。 在既往的研究中，研究人员发现，在ED出院后的1周内，长效肌内糖皮质激素并没有比地塞米松更能降低“发作后（after-shock）”头痛的频率。这些结果，再加上该研究的结果，似乎表明糖皮质激素治疗偏头痛并不是越多越好。一些人认为，口服糖皮质激素1周的疗程可能会提高疗效。对研究人员来说，上述数据表明，后一种策略不太可能有效。同样，数据也没有表明任何特定的偏头痛表型更有可能获益。 还有其他治疗出院后头痛的策略。在一项随机研究中，在ED出院时，将舒马曲坦100 mg或萘普生500 mg给予偏头痛患者，用于治疗头痛复发。对于75%使用萘普生和68%使用舒马曲坦的患者，这一策略有效地治疗了头痛复发。 正如其他研究所显示的那样，许多偏头痛ED患者在就诊后很长一段时间仍在遭受痛苦。在上述研究的样本中，超过1/4的患者报告在ED出院后48小时内出现中重度头痛，近1/3的人群报告在ED出院后1周内经常或总是出现头痛。对于医疗资源不足的社区患者来说，这可能是一个更大的问题，他们无法及时获得专科治疗。这些数据确实为在这种环境下工作的急诊医生提供了有力的论据。 （选题审校：程吟楚 编辑：常路） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Neurology. 2023 Oct 3;101(14):e1448-e1454. Randomized Trial Comparing Low- vs High-Dose IV Dexamethasone for Patients With Moderate to Severe Migraine https://pubmed.ncbi.nlm./37604662/ |
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