 困难气道管理是麻醉医生永恒的话题，对提升围术期患者的安全性和院前/内急救复苏的成功率具有至关重要的意义。本文总结了2022困难气道管理年度进展，涉及气道管理领域的新指南、新概念、新技术和新工具，包括2022美国麻醉医师协会（ASA）《困难气道管理指南》、生理性困难气道、新型冠状病毒感染（COVID-19）的气道管理和可视化气道工具的应用四个部分。 一、2022ASA《困难气道管理指南》2022年，ASA发布了第四版《困难气道管理指南》，该指南是在2013版指南的基础上做出更新，其主要内容和更新如下。 1.困难气道定义 困难气道是指接受过麻醉培训的医师在气道处理中遇到了可预料的或未预料的困难或失败的临床场景，与此前版本相比，临床场景增加了气管拔管和建立有创气道的描述。 2.困难气道流程图 本次更新相关配图达到了四个，包括成人和儿童困难气道管理流程图以及信息图，对于不同场景的困难气道的指导更加具体，但是也更加复杂。 3.气道评估 在病史、体格检查和影像学检查三项气道评估内容的基础上，本次更新增加了对误吸风险和快速脱氧饱和度风险的评估，并增加了床旁内镜或喉镜检查、三维打印以及超声技术在气道评估的应用。 4.气道准备 确保完善工具准备，强调注重氧合、有经验的人员、优化体位、尽早氧合和全程氧合。吸氧方法包括经鼻导管、面罩或喉罩给氧，其中经鼻高流量吸氧是新增内容。 5.已预料的困难气道 处理已预料的困难气道，需要针对清醒插管等四种场景预先制定气道处理计划。当患者预测气管插管困难，合并以下一种或多种情况，包括通气困难（面罩或喉罩）、误吸风险增加、无法耐受短暂的呼吸暂停和建立紧急有创气道困难，应考虑实施清醒气管插管。 6.未预料的困难气道和紧急气道 当遭遇未预料的困难气道和紧急气道时，应尽早寻求帮助、优化氧合和使用认知辅助，确定唤醒患者和/或恢复自主呼吸的益处，确定采用无创和有创的方式建立气道的益处，以及下一步的操作或策略。 7.建立无创气道 无论是清醒插管，还是全麻诱导后插管，如选择无创方式建立气道过程中遭遇困难，需注意以下几点：寻求帮助、工具排序、工具联合、限制次数、测试通气和保持警惕。 8.建立有创气道 建立有创气道时，应尽量由有经验者在短时间内完成。当一种方法失败或无法实施时，要尽快选择替代方法，必要时使用体外膜肺氧合（ECMO）。推荐的颈前有创气道技术包括各种新旧技术，如环甲膜切开术（如刀片-探条-导管技术）等。 9.确定插管位置 指南推荐首选呼气末二氧化碳确定气管导管的位置。当无法确定导管位置时，可使用可视软镜、超声等方法判断导管的位置，或拔管后改为面罩或喉罩通气后重新气管插管。 10.困难气管拔管 困难气管拔管为插管策略的逻辑延伸，拔管前需评估拔管条件和准备，清醒拔管与麻醉苏醒前拔管的风险和益处，短期使用气道交换导管和/或声门上气道工具的优势和可行性，强调拔管前计划可能的重新插管，在拔管过程中全程氧合。 新版ASA《困难气道管理指南》更新较多，涉及面广，对于临床实践的指导更具体，更符合目前的实际情况，是对旧版较为全面的提升。新指南强调气道处理的灵活性，强调对于通气状况的判断，并基于通气状况选择对应的气道处理流程。 二、生理性困难气道“生理性困难气道”是近年来出现的一个新概念，区别于解剖性困难气道，是指对生理机能严重紊乱的危重患者进行气道管理，在气管插管和过渡到正压通气的过程中，患者的生理改变会增加心肺和其他并发症发生的风险。 生理性困难气道的常见类型包括低氧血症、低血压、右心室功能不全、严重代谢性酸中毒和脑神经损伤。生理性困难气道患者一般出现在急救现场、急诊、ICU以及行急诊手术的危重患者中。即使气管插管一次成功，这些病理生理异常会限制患者维持氧合，使患者难以耐受自主呼吸向正压通气过渡，增加了患者在气管插管前后致死的低氧血症、循环崩溃、心脏骤停甚至死亡等不良事件的发生率。在气道处理时，即使未评估气管插管的解剖困难，在气道计划中也需要考虑到这些病理生理异常，并制定策略以预防心肺失代偿和其他并发症。 对于低氧血症患者，肺中几乎无可利用的氧储备，减少生理性分流和改善V/Q失调是首要任务，使用多种措施延长安全呼吸暂停时间和优化围插管期氧合是至关重要的。对顽固性低氧血症患者，建议保留自主呼吸清醒气管插管；对意识障碍或谵妄无法配合的患者，可采用延迟序贯气管插管（DSI）。推荐头高位或斜坡位，使用可视化工具以提高首次插管成功率。 危重患者可能已经处于低血压状态甚至失代偿，其气管插管后循环波动的发生率很高，因此必须尽早补液或使用血管活性药物预防低血压，并在低血压发生时及早识别和治疗。如需要使用全麻诱导药，应选择对循环影响较小的药物。 正压通气对右心室功能不全患者存在不良影响，可导致右心室后负荷增加和前负荷减少，在患有慢性肺动脉高压、肺栓塞或急性右心室衰竭的患者中，插管后右心室功能的恶化可能诱发心脏骤停。应评估右心收缩功能以及对液体复苏和血管活性药物的耐受性。若右心容量超负荷，积极利尿可能有助于改善血流动力学。可以在插管前使用升压药以维持冠脉灌注压。围插管期间应避免低氧血症和高碳酸血症，插管后注意维持低平均气道压和高呼气末正压（PEEP）以避免肺不张。 危重患者可能合并代谢性酸中毒，此时肺泡通气量代偿性增加以维持酸碱平衡。在围插管期出现呼吸暂停等情况时都会迅速加剧酸中毒甚至出现心脏骤停。可尝试进行无创通气（NIPPV）减少呼吸功，对分钟通气量需求较高的患者，应考虑清醒气管插管，以维持自主呼吸。 脑血流对CO2和O2的变化敏感，对脑损伤患者，保持脑灌注压，选择对循环影响小的诱导药，尽可能缩短插管时间，在围插管期维持血CO2正常，避免因低氧血症和高碳酸血症所致的继发性脑神经损伤。 与普通患者相比，生理性困难气道患者气管插管期间不良事件的发生率显著增高，了解其生理变化和风险，对于优化其生理并采取策略以避免气管插管并发症非常重要。围气管插管期需要充分预充氧，避免和纠正严重低氧血症和低血压，改善患者血流动力学紊乱，注意识别右心功能不全的高危患者，关注患者酸碱平衡以及避免脑损伤患者脑神经损伤加重。 三、COVID-19患者的气道管理COVID-19是一种高度传染性疾病，感染患者常因为低氧血症或急诊手术需要气管插管。COVID-19患者的气道管理对于医护人员和患者都是高风险的，工作人员感染风险增加，而患者复杂的生理状况易造成各种并发症。 医护人员在气道管理过程中需要穿戴个人防护装备（PPE），减少不必要的医患和物品接触、设备的消毒和谨慎的医疗废物管理对于降低风险至关重要。除了必需的气道操作者和助手，尽量减少人员参与，以减少不必要的接触和传播风险。如果条件允许，建议患者在具有良好空气交换率的负压室中进行管理，以最大限度地减少空气传播风险。气道管理过程中要尽量减少气溶胶的产生以减少病毒传播和人员暴露。选择适合COVID-19的预充氧方法、麻醉诱导方式以及插管工具是减少气溶胶的关键。 气道管理前需要对有无合并困难气道、气道管理的环境以及患者的生理状态进行综合评估。对于危重患者，通常难以开展较为全面细致的气道评估，目前推荐较多的是MACOCHA评分，危重患者MACOCHA评分≥3预示插管困难。生理状态的评估包括有无低氧血症、血流动力学不稳定、酸碱与电解质紊乱和意识障碍等。 插管前妥善准备困难气道管理车或箱/包、药品、吸引器和呼吸机，建立标准监测、静脉通路。血流动力学不稳定的患者在插管前根据评估结果选择容量治疗或应用血管活性药物以优化血流动力学状态。所有患者气管插管前均应进行最大程度预充氧，以提高氧储备，延长安全呼吸暂停时间。常用的预充氧途径包括NIPPV、经鼻高流量吸氧（HFNO）、以上两种方法联合（OPTINIV）以及球囊面罩吸氧等。 气道管理的目标是一次成功快速建立开放气道，应制定包括应急措施在内的气道管理计划。预测非困难气道者推荐常规实施改良快速顺序诱导（RSII），以迅速开放气道并避免采用面罩正压通气引发的气溶胶播散。对于意识障碍或谵妄无法配合预充氧的患者，可采用DSI。可视喉镜可提高插管成功率，并增加患者与气道操作者之间的距离，常作为首选插管工具。对于危重患者，应由现场最有经验的医师选择最熟悉的技术，力求气管插管首次成功率的最大化。 COVID-19危重患者常见于手术室外，属于“生理性困难气道”和“环境困难气道”，气道管理极具挑战性。肺内分流增加和通气/血流比例失调是低氧血症的主要原因。由于通常采取限制补液的治疗，患者多为低血容量状态。患者常因呼吸衰竭恶化、意识障碍的气道保护或心脏骤停行气管插管，多表现为低氧血症、呼吸急促、心动过速和脑病，常处于快速心肺失代偿的边缘。插管后低血压和低氧血症很常见，在围气管插管期可立即发生灾难性的心肺损害。气道处理原则同“生理性困难气道”，需要评估患者的生理特征并做对应准备和处理。 综上所述，对COVID-19患者行气道管理时，必须对医护人员加强保护，优化生理学状态和气道处理策略，注重提高首次气管插管成功率，以降低气道管理相关并发症的发生率，保障患者安全。 四、可视化气道工具的应用1.可视喉镜 （1）可视喉镜在成人患者中的综合应用 近20年来，气道管理领域最突出的进展之一就是传统气道工具的可视化，可视喉镜将图像从喉镜的远端传输到目镜或监视器，使操作者可以在非直线视线的情况下实现声门和插管过程的可视化。市场上可用的可视喉镜在镜片的设计上区别较大，主要包括Mac镜片、成角镜片和带槽镜片三种类型。 2021年，Hansel等的研究《成人气管插管的可视喉镜与直接喉镜比较：Cochrane系统评价和荟萃分析更新》在BJA杂志发表。该项研究纳入了222项随机对照试验，共有26 149例患者纳入该项研究，是迄今为止规模最大、最完整的Cochrane系统评价和荟萃分析。该研究涵括了平行和交叉设计的随机对照试验，比较了成人在院前、急诊科、ICU和手术室内等环境中使用三种类型的可视喉镜和直接喉镜的情况。 研究结果显示，所有三类可视喉镜均可以降低插管失败率，提高首次插管成功率并改善声门显露。低氧血症在Mac和带槽可视喉镜中发生率更低；食管插管率在成角可视喉镜中更低。三类可视喉镜中牙齿损伤的发生率均没有差异；成角可视喉镜的咽痛发生率更低；IDS评分在Mac-可视喉镜与直接喉镜之间几乎没有差异，与直接喉镜相比，带槽可视喉镜更容易插管。研究还对困难气道进行了亚组分析，在已知、预测或模拟困难气道的患者，成角可视喉镜插管失败率更低。对三类可视喉镜的数据进行合并分析，结果显示插管失败率、食道插管和低氧血症均更低，首次插管成功率更高。 综上所述，三类可视喉镜中的任何一种都可以降低插管失败率，并提升首次插管成功率和改善声门显露。成角可视喉镜在降低食管插管方面是有利的，并可提高困难气道患者的插管成功率。对于接受气管插管的成人，可视喉镜比直接喉镜更安全。 （2）可视喉镜在ICU的应用 气管插管是ICU中最常见的操作之一，首次气管插管失败是导致插管相关并发症和死亡的一个重要因素。在COVID-19大流行之前，普通喉镜是ICU最常用的气管插管工具。一项观察性研究显示，在29个国家的2964例患者中，ICU内首次气管插管成功率为79.8%。在该研究中，81.5%的气管插管使用了直接喉镜，可视喉镜只占21.8%。现在建议使用可视喉镜来改善ICU患者的气道管理。 2014年，Lascarrou等人的一项系统评价和荟萃分析证实在ICU使用可视喉镜气管插管可降低插管困难率。与直接喉镜相比，可视喉镜改善了困难插管、首次尝试成功率、Cormack3/4级和食管插管，没有改变严重低氧血症、严重心血管衰竭和气道损伤。然而，2016年的一项大型多中心RCT研究显示，与直接喉镜相比，可视喉镜并未改善首次插管成功率，并与更高的严重危及生命的并发症有关。与之矛盾的是，随后发表的几项荟萃分析均显示了可视喉镜在危重患者气管插管中相较直接喉镜的优越性。 英国、法国、印度最新的与ICU内气管插管相关的指南均推荐使用可视喉镜，特别是预期困难气道时。COVID-19进一步凸显了可视喉镜在ICU气管插管期间的地位，以增加患者与操作者之间的距离，减少气道操作者的污染。 （3）可视喉镜在儿童的应用 2022年，Clístenes等人开展了一项《儿童可视喉镜与直接喉镜的比较：多项RCT研究的系统评价与荟萃分析》的研究，以比较儿童经口气管插管的有效性和安全性。该研究在荟萃分析中纳入了46项年龄小于18岁患者的RCT研究，比较了不同类别喉镜的气管插管结局。 该研究结果显示，与直接喉镜相比，可视喉镜在不同年龄段的儿童中降低了首次插管失败率，在新生儿和婴儿中尤其明显。当汇总所有的年龄段分析时，两类喉镜之间没有差异。不同可视喉镜的插管成功率和并发症差异较大。PeDI（儿童困难气管插管）合作研究人员最近的一项研究结果显示，在体重小于5 kg的儿童的气管插管中，采用标准镜片（Mac镜片）的可视喉镜其首次插管成功率和总体成功率均明显优于非标准镜片（成角镜片）。与传统的直接喉镜相比，可视喉镜还显著降低了包括低氧血症在内的主要并发症的风险，从而提高了患儿的安全性。必须要强调的是，尚无法确定在任何特定的情况下选择哪一种特定的可视喉镜。因此，仍有必要进行广泛、精心设计的研究，以完善比较性能并得出更可靠的结论。 2.可视喉罩 自Archie Brain首次描述喉罩通气道（LMA）以来，声门上气道工具（SADs）已在临床应用超过40年。目前二代SADs仍是主流，具有胃食管引流功能和更好的气道密封压。可视喉罩是近年来新出现的产品，被很多学者称为第三代SADs。可视喉罩将视频内窥镜插入到二代SADs，在保留了二代SADs功能的基础上，实现了喉罩置入、喉罩通气和经喉罩引导气管插管过程的可视化。 以往的SADs都是盲探插入的，这可能会危及患者的安全。目前已有多种方法用于判断SADs的位置不当，联合应用这些方法通常也难以做到准确。可视喉罩实现了在直视下置入喉罩，并能在无需其他工具的辅助下立即纠正位置不当。 目前比较有代表性的可视喉罩包括LMA CTrach、SaCo VLM、Safe LM和Totaltrack VLM。CTrach喉罩在普通人群中的通气成功率可高达100%，而经CTrach喉罩气管插管的成功率为89.7%～100%。SaCo VLM喉罩是集双管喉罩、插管型喉罩、连续可视功能于一体的新型可视喉罩。Safe LM可视喉罩与SaCo VLM类似，它配有一个相机角度调整手柄，可在直视下看到口咽喉部的140°视角。Totaltrack可视喉罩是混合装置，它结合了气管导管、喉罩和可视喉镜的特性，可在20秒之内建立通气，30秒之内完成气管插管。 可视喉罩的主要优点包括：置入简单，可视化；发现错位可直视下诊断和调整；可实现最佳通气；降低所需的口咽空间和操作的复杂性；减少气道损害；可直视下经SAD实现气管插管；可持续氧合下气管插管，对肺储备不良患者有利；在麻醉记录中描述工具的正确放置以及异常；确保气道密封压不受错位影响；内窥镜为重复使用型。 经可视喉罩气管插管具有以下几个优点：避免了盲探操作；插管过程中可持续通气和氧合；将声门与分泌物和血液隔离；有助于定位声门，优化喉部视野；降低推送导管的难度；可以减少纤支镜的使用。 现在断定可视喉罩在临床上更加有效还为时过早，还需要更多的临床实践和研究进一步证实，随着产品的不断优化，在可靠性和安全性方面的进一步改进，未来可视化也许会成为SADs应用的金标准。 参考文献 1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136:31-81. 2. Mosier JM, Joshi R, Hypes C, et al. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015;16:1109-17. 3. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120:323-352. 4. Cabrini L, Landoni G, Baiardo Redaelli M, et al. Tracheal intubation in critically ill patients: a comprehensive systematic review of randomized trials. Crit Care. 2018;22:6. 5. Kornas RL, Owyang CG, Sakles JC, et al. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management. Anesth Analg. 2021;132:395-405. 6. Myatra SN, Divatia JV, Brewster DJ. The physiologically difficult airway: an emerging concept. Curr Opin Anaesthesiol. 2022;35:115-121. 7. Karamchandani K, Wheelwright J, Yang AL, et al. Emergency Airway Management Outside the Operating Room: Current Evidence and Management Strategies. Anesth Analg. 2021;133:648-662. 8. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020;75:785-799. 9. Jiang B, Yao W, Wang T, et al. Tracheal intubation in COVID-19 patients: update on recommendations. Response to Br J Anaesth 2020; 125: e28-37. Br J Anaesth. 2020;125:e424-e426. 10. Jarvis N, Schiavo S, Bartoszko J, et al. A specialized airway management team for COVID-19 patients: a retrospective study of the experience of two Canadian hospitals in Toronto. Can J Anaesth. 2022;69:333-342. 11. Hawkins A, Stapleton S, Rodriguez G, et al. Emergency Tracheal Intubation in Patients with COVID-19: A Single-center, Retrospective Cohort Study. West J Emerg Med. 2021;22:678-686. 12. Ospina-Tascon GA, Calderon-Tapia LE, Garcia AF, et al. Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2021;326:2161-2171. 13. Papoutsi E, Giannakoulis VG, Xourgia E, et al. Effect of timing of intubation on clinical outcomes of critically ill patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of non- randomized cohort studies. Crit Care. 2021;25:121. 14. Russotto V, Rahmani LS, Parotto M, et al. Tracheal intubation in the critically ill patient. Eur J Anaesthesiol. 2022;39:463-472. 15. Yao W, Wang T, Jiang B, et al. Emergency tracheal intubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. Br J Anaesth. 2020;125:e28-e37.23. 16. Wong DJN, El-Boghdadly K, Owen R, et al. Emergency Airway Management in Patients with COVID-19: A Prospective International Multicenter Cohort Study. Anesthesiology. 2021;135:292-303. 17. Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2022;4:Cd011136. 18. Hansel J, Rogers AM, Lewis SR, et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation: a Cochrane systematic review and meta-analysis update. Br J Anaesth. 2022;129:612-623. 19. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. Jama. 2021;325:1164-1172. 20. De Jong A, Myatra SN, Roca O, et al. How to improve intubation in the intensive care unit. Update on knowledge and devices. Intensive Care Med. 2022;48:1287-1298. 21. de Carvalho CC, Regueira S, Souza ABS, et al. Videolaryngoscopes versus direct laryngoscopes in children: Ranking systematic review with network meta-analyses of randomized clinical trials. Paediatr Anaesth. 2022;32:1000-1014. 22. Peyton J, Park R, Staffa SJ, et al. A comparison of videolaryngoscopy using standard blades or non-standard blades in children in the Paediatric Difficult Intubation Registry. Br J Anaesth. 2021;126:331-339.\ 23. Van Zundert AAJ, Gatt SP, Van Zundert T, et al. Features of new vision-incorporated third-generation video laryngeal mask airways. J Clin Monit Comput. 2022;36:921-928. 24. Gomez-Rios MA, Lopez T, Sastre JA, et al. Video laryngeal masks in airway management. Expert Rev Med Devices. 2022;19:847-858. |
|
|
