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楚某某，女，45岁。 初诊2023年7月12日：5月31日住山西省中医院，功能性消化不良，焦虑症，膝关节积液。 现症：脐腰冷，自感有寒水往胸口流，嗳气，足冷，汗出多，恶风，心慌，腰困，眠差心烦，自汗自今年夏天始，月经量少，多黑血块，大便日一行，干，口干，现着棉裤；苔白，脉细弦。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术陈汤证。 桂枝18g 白芍10g 白薇12g 生龙牡各15g 炙甘草6g 苍术15g 茯苓15g 陈皮30g 白附片18g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 按：患者汗出，恶风，身冷，其证在表，炎炎夏日仍着棉裤，足见阳虚之盛，由此可见此乃表阴证；又见腰脐冷，腰困，兼有湿邪在表，胸中有寒水流，嗳气，心慌，为外邪里饮所致；眠差心烦，口干，疑为水饮化热所起；便干则多半为里虚寒之“阳微结”；故综合辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术陈汤证，方中苓术温中祛饮，陈皮理气和胃降逆。 二诊2023年7月19日：症减而有反复，大便干，嗳气减；苔白根腻，脉细弦。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术芪陈汤证。 上方加生黄芪15g，去苍术加生白术30g，七剂。 按：症减而犹在，故仍守方微调，大便仍干，故去苍术加生白术，健胃生津通便。（问诊中仍见明显汗出、恶风，加生黄芪解表固表）。 三诊2023年7月21日：近两天，心慌，汗出，胸闷，嗳气减，后背凉；苔白，脉细弦。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术芪陈参汤证。 上方加党参10g，七剂。 按：从心慌，汗出，胸闷，嗳气来看，仍为外邪里饮，病有迁延，故原方基础上加党参，与陈皮、姜草枣共橘皮竹茹汤之意，旨在补中虚，降冲逆。 四诊2023年9月13日：头闷，颈汗出，咽中咸，腰冷软，身沉，肘腕关节活动不利，手心灼，燥，大便后乏力，膝关节凉，嗳气，左胸憋，眼干，视力不好；苔薄白，脉细弦。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术陈脊汤证。 桂枝18g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 生白术30g 茯苓15g 白附片30g 生龙牡各15g 狗脊12g 陈皮30g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 按：患者服药两月，依然颈汗出，腰冷软，膝关节凉，肘腕关节活动不利，仍为少阴表证夹湿；头闷，身沉，便后乏力，左胸憋，为里有饮并饮上冲所致；手心灼，燥，眼干，为里有虚热；六经未变，处方仅易党参，实乃患者病程日久，加狗脊祛湿温阳，强腰脊，利关节，另增白附片用量，振奋机能沉衰。 五诊2023年9月20：汗出减，中午突然汗出，腰冷，身沉减，仍无力，月经前期，量多，眠易醒，咽干梦多，胸闷，膝关节凉，经期明显，肘湿困，大便后无力，嗳气减，头晕烦躁，胃腹凉，自感饮水后水到脐则凉明显，手心热；苔白，脉细弦。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术陈归汤证。 桂枝18g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 生白术50g 茯苓15g 白附片30g 生龙牡各15g 陈皮30g 当归10g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 按：患者诸症繁杂，仍为外邪里饮并饮逆化热，新增月经前期，量多，经期膝关节凉明显，脉细，故老师上方去狗脊，加当归养血活血，增白术温中利湿并健胃生津通便。 六诊2023年10月11日：眠好转，头汗多，头疼，头皮麻，怕冷，身沉，自感手腹皮肤冒水，后背腰冷，脐冷，手心热，正中午11点气不能上、胸闷、喘，烦躁减，咽干粘，月经前期3天，白带多，尿急；苔白根腻，脉细。 桂枝10g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 生白术50g 茯苓15g 白附片35g 生龙牡各15g 当归10g 赤小豆15g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术豆归汤证。 按：此诊患者正午气不能上、胸闷、喘，里饮并饮逆的症状更为明显，白带多，尿急，为饮停下焦，故老师加赤豆增强利水渗湿之力，减桂枝并略增附子用量。 七诊2023年10月18日：眠可，月经前期4-5天，痛经有血块，量较多，头汗出，头胀，腹凉，皮肤冒水减，午饭后腹凉，腰困，烦躁减，头昏沉，手心热减，大便干如球，日一行，口粘减，有时苦或咸，后背冷，白带黄，尿不利；苔薄白，脉细弦。 桂枝10g 白芍10g 白薇12g 炙甘草6g 生白术60g 茯苓15g 生龙牡各15g 生苡仁30g白附片35g 当归10g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术归苡证。 按：此诊患者白带变黄，为下焦湿热，另大便干如球，“阳微结”更甚，故老师增生白术，并以生苡仁易赤小豆，取其清热利湿之效。 八诊2023年10月25日：汗出减，后背冷，皮肤冒水减，受风后又反复，嗳气矢气多，大便如常，腹凉；苔薄白，脉细弦。 上方加党参10g 陈皮30g，七剂。 辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎合茯苓饮去枳实加归苡汤证。 按：此诊患者病情好转明显，仅有些许反复，唯嗳气，矢气多明显，故老师上方加党参、陈皮，有合茯苓饮之意，旨在健胃祛饮，理气降逆。 体会： 此案虽然历经数月，但整体病机不出外邪里饮，并饮逆化热，老师八诊处方均处以二加龙骨牡蛎汤加减，根据表里、寒热、虚实以及气血津液的变化调整桂枝、白术（苍术）、党参、苡仁、赤豆、附子、陈皮等的使用和用量，虽处方变化看似细微，但是谨遵法度，常中有变，变中有定，患者终得好转。 由此引发笔者的多重思考：1、经方加减的法度如何把握？2、药量的增减应该遵循什么原则？3、最终的方证如何拆分和理解？结合上述医案，笔者谈谈对此的粗浅认识。 粗读《伤寒论》可知，经方讲究加减。《伤寒论》诸多条文中，既有加减药味，或者调整药量而另成一方者，如桂枝去芍药汤、桂枝加桂汤、四逆加人参汤，茯苓四逆汤等，简单增减一味，而其方证的名称、病机、适应证均发生根本变化，虽未“面目全非”，但也是“大相径庭”。 同时《伤寒论》条文中也存在方后加减的情况，如小柴胡汤、小青龙汤等，为后人添加，诸多的“或然证”已在原方的治疗范围之中，另行加减既脱离了经方的理论依据，也是“画蛇添足”之作，任何经方一旦加减之后，方剂的适应证即发生很大变化。 胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》中明确指出：这个书，每个方剂后面要有“或”，都给弄个加减方，这不对的，所以我们向来也不这么用，你们看后头林亿也注了，这“恐非仲景意”。 故而引出经方加减的原则为：处方尽量遵循原方，任何一味药味的增减，不能仅依据“药证”作出判断，而需要结合整个方证的变化综合考量。以本案前五诊为例，方中桂枝重用，有桂枝加桂汤的方义，也就包含了桂枝加桂汤所涵盖的适应证的范围，而不可简单看做是仅仅增加了桂枝的用量。 方证的加减还需要考量如何处理主要矛盾和次要矛盾的问题，也就是如何区分六经的轻重，辨别主证和兼证，是同治还是分治，是合方还是加减的问题，本案中虽然病机始终为外邪利饮为主，但是各诊次之间有别，时而外邪里饮并重，时而外邪轻里饮重，时而热盛湿显，时而里虚气滞，真是“用药如用兵”。 当前时方的流弊也就在于此，市面上充斥着依症选方，照症配药的情况，头痛用川芎，头晕选天麻，眼干配菊花，便秘下大黄，不分轻重主次，“乱枪打鸟”，处方动则数十味，此未得仲景之真传，也殊不知药味之间存在着“拮抗作用”。 另外，不同的经方医家根据自身的临床经验，有不同的加减喜好。笔者诸多文章中冯老均给出了其常用加减药味的使用指征与用量，例如诃子肉、卫矛、海藻、五灵脂等，以及本案中的狗脊、薏苡仁等，均为老师宝贵的用药经验，并已无私传授，我等同道当共同学习和实践。 本案方证的命名引发笔者对不同角度解读方证提出疑问。以老师常开的茯苓饮加半夏为例，如果此方证简单的认为是茯苓饮的方证加半夏的药证的组合，恐未识得此方证的精华，此方如能看成是茯苓饮并四君子汤、橘枳姜汤、二陈汤之组合，既能加深对此方证的理解，临床的适应证范围也可大为扩宽。 本案中三诊同理，老师处方为二加龙骨牡蛎加苓术芪陈参汤证，如果仅看作是二加龙骨牡蛎汤方证与加减药味的药证之和，则恐有违老师的愿意，方中除二加龙骨牡蛎汤之外，当有桂枝加黄芪汤、桂枝加桂汤、茯苓饮、橘皮竹茹汤等的考量。 |
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