一定要注意！所有介入医生必须熟知的碘对比剂安全规范

前 言

随着精准医学技术的不断提高和发展，碘对比剂已广泛应用于介入血管造影和介入治疗等领域。多项研究显示，随着碘对比剂应用的逐渐增加，其过敏反应的发生率也随之增加，可达0.27%~0.64%，其中重度反应为0.01%~0.04%。

如何正确有效且安全地应用碘对比剂，最大程度地降低对患者的伤害，已成为临床关注的重点。

目前国内外发布了多部针对碘对比剂使用的指南和专家共识，全面深入地介绍了碘对比剂使用的相关风险因素及评估、使用管理方案、不良反应的预防、表现、处理方法和应急预案等干货内容，为介入从业人员提供了详细的指导和参考。

使用碘对比剂后的相关风险因素及评估

❶ 不同群体及疾病相关因素

高龄（是否≥60岁）、肾脏病史(包括透析、肾移植、肾癌、肾脏手术）、高血压、糖尿病、肾功能、近期是否使用过碘对比剂、肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率药物情况，特别是二甲双胍或含二甲双胍类的药物的使用，这些大多数是急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD）的危险因素，长期以来CKD都是碘对比剂增强检查的相对或绝对禁忌证。

❷ 对于存在风险患者在术前进行基础肾功能评估，建议采用适合中国人的肾脏病饮食改良简化公式(MDRD)计算肾功能状况即：

eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×血肌酐(mg/dl)^-1.234×年龄^-0.179×(0.79女性)

❸ 使用对比剂前，建议采用美国国家心血管PCI注册数据库(NCDR)风险预测模型评估患者AKI风险。

不同指南及共识使用的肾小球滤过率计算公式不同，此公式普遍应用于中国指南、共识及糖尿病肾功能评估。临床中对于行介入治疗的患者出现AKI的风险因素进行识别和筛选至关重要，目前国外临床中应用较为广泛的是利用NCDR风险模型（图1）对患者术后出现AKI的风险进行预测。

从评估模型中可以看出高龄(≥60岁)，合并CKD、糖尿病或心脑血管疾病等高风险患者人群无论是患者人数还是AKI发生风险或其它临床终点事件的风险指数都需要临床高度重视。

●  图1：NCDRAKI风险模型预测因子及分值

碘对比剂使用管理方案

❶ 建议在可能使用碘对比剂的介入手术前告知手术注意事项的同时告知对比剂使用的目的、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项，并将相关内容纳入手术知情同意书；

❷ 鉴于预试验对由非离子型对比剂引起的过敏样反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏样反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏样反应。

❸ 对比剂肾病高危险的患者，建议根据药品使用说明书优先选择非离子型等渗对比剂或次高渗对比剂。

❹ 对于低风险患者单次术碘对比剂总量建议控制在300~400ml以内，对比剂剂量/肌酐清除率应小于3.7；可通过肌酐清除率或参考Cigarroa计算公式 [ 5ml × 体重(kg) / 血肌酐 (mg/dl) ] 计算对比剂最大使用剂量；

❺ 应在满足成像/诊断的前提下，使用最小剂量碘对比剂。除非紧急情况，否则应避免在24h内再次使用碘对比剂；

❻ 推注速度：根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，应尽量采取合适的投照体位以减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注碘对比剂；高压注射器造影需严格控制注射压力、流速、剂量；

❼ 使用碘对比剂时建议从原装瓶中抽取，开启后的无菌碘对比剂建议4h内用完；

❽ 对曾发生过对比剂不良反应的患者，建议更换对比剂的种类或通过预防给药予以保护，且更换对比剂的保护效果优于预防用药。

碘对比剂不良反应的预防

❶ 可根据实际情况口服或静脉预防给药降低过敏样反应发生的可能性，但需注意预防性用药不能防治所有不良反应；可遵医嘱预防性给与皮质类固醇、抗组胺类药物，以降低过敏样反应的发生，但不推荐地塞米松作为预防用药的首选。

❷ 急救物品完好率100%，处于急救备用状态；医护技掌握对比剂用法、用量及不良反应的处理方法，提高科室医护技人员急救意识和急救技能。

❸ 介入导管室应配备氧源、负压吸引等常规装置及除颤器、麻醉机、抢救车、急救药品等抢救仪器设备、药品等，并定期检查以确保其在备用状态；且易于及时获得麻醉药、喉镜、气管插管用物等麻醉用物，并可正常使用。

❹ 做好宣教和患者评估，询问有无相关禁忌证，加强沟通和心理护理，做好对比剂使用中和使用后的观察。

❺ 对需要高度关注的疾病采取必要的措施（如专业医师的评估和监护下进行）。

❻ 告知患者检查前需要做的准备，如需停止使用的药物等。

❼ 合理水化：专家共识推荐可通过尿流率、左心室舒张末压、中心静脉压等指导水化方案的制订。水化液可选择生理盐水、碳酸盐溶液等;水化途径可选择静脉、口服或口服联合静脉补液，不建议只采用口服补液的方式进行水化。建议在患者使用碘对比剂前4h至使用后24h给予合理水化。

碘对比剂不良反应表现及处理方法

按严重程度可分为轻度、中度、重度不良反应：

轻度不良反应：皮肤潮红、呕吐、皮肤少量荨麻疹等，通常持续时间较短，具有自限性。

处理方法：可给予对症处理，遵医嘱给予地塞米松口服或静推并注意观察病情变化：

❶ 停药后安慰患者，并嘱张口深呼吸，不要紧张;

❷ 根据症状给予止吐药、H2受体阻滞剂、必要时给予地塞米松、抗组织胺药等。轻度反应多在短时间内可自愈。

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中度不良反应：严重呕吐、全身大量荨麻疹、胸闷、心慌气短、全身冷汗、血压下降等等。程度较为严重，应积极对症处理；

重度不良反应：面色苍白、呼吸急促困难、喉头水肿、大小便失禁、昏迷、心跳停止甚至死亡，必须立即进行治疗和抢救。

中重度不良反应处理方法：注意观察患者病情进展，严密监测呼吸、心律、心率、血压变化，注意观察患者面部表情、神智及皮肤变化和患者不适主诉，以便及早发现患者的病情变化。具体流程如下：

❶ 发现异常需立即提醒医生并备好急救物品，根据医嘱准确给药，注意观察用药后效果，为医生提供准确的用药依据。

❷ 如患者出现恶心、呕吐迹象，应立即去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，如有窒息立即给予吸痰，保持呼吸道通畅，必要时使用简易呼吸器通气。

❸ 如患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按压，并根据具体病情，适当给予肾上腺素、升压药、肾上腺糖皮质激素、抗过敏药等急救药品。必要时第一时间通知急诊科、麻醉科、重症监护室(ICU)参与抢救。

●  图2：过敏性休克的处理流程

碘对比剂不良反应的应急预案

●  图3：：碘对比剂发生不良反应的应急处理流程图