杨晓萍教授：糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范

杨晓萍教授

骨质疏松症（OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）减弱和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。OP分为原发性OP和继发性OP，继发性OP是由疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。引起继发性OP的病因很多，糖皮质激素性OP（GIOP）在药物导致的OP中最为常见，也是激素常见的不良反应之一。 

一、流行病学

张学武教授牵头开展的中国多中心临床研究，旨在了解我国服用糖皮质激素治疗风湿病患者骨质疏松的发病情况和诊疗现状，结果显示，90%的患者存在骨量减少或骨质疏松，其中骨质疏松的发生率为41.4%。随着年龄增加，骨质疏松及骨折的发病率明显增加，20.9%的患者给予钙剂单独治疗，仅有4%的患者使用双膦酸盐类药物，1/3的患者从未接受过任何规范的防治。 

二、GIOP的发病机制

GIOP的病理生理机制非常复杂，主要作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞，导致持续性骨形成减少伴早期一过性骨吸收增加，从而使骨结构受损。另外亦可通过降低性激素水平、升高甲状旁腺激素水平、减少肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收等途径间接对骨骼系统产生影响，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，影响患者生活质量。 

三、GIOP的临床症状与特点

GIOP临床症状：多数症状隐匿，不少患者在进行X线片检查时才发现并发OP。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。主要体征与原发性OP类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。此外，还应包括原发病的临床表现。

GIOP的特点：（1）激素对骨密度的影响与使用时长相关；（2）激素对骨密度的影响与使用剂量相关；（3）GIOP骨折风险增高的部位；（4）骨折风险与骨密度无线性关系；（5）停用激素后骨量可部分恢复。

GIOP病情评估及风险分层：

（1）病情评估工具

双能X线吸收法；定量CT和外周骨定量CT；骨折风险预测工具等是WHO推荐评估骨折风险的工具，亦是目前大多数GIOP指南推荐的骨折风险评估工具。

（2）GIOP风险分层（表1）

四、防治时机及管理原则

防治时机：无论激素剂量高低及给药途径如何，建议对所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者进行GIOP的预防和治疗。

管理原则：（1）早期、规范补充钙剂和维生素D及抗骨质疏松治疗；（2）定期评估；（3）减少激素使用剂量和疗程。 

五、GIOP的治疗方案

存在低度骨折风险患者的治疗：（1）调整生活方式，包括均衡饮食，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；（2）补充钙剂和维生素D，建议长期接受激素治疗的患者，联合使用钙剂和维生素D防治GIOP。

存在中、高度骨折风险患者的治疗：（1）补充钙剂、维生素D及调整生活方式；（2）双膦酸盐类药物治疗是目前治疗GIOP的一线药物，推荐存在高度骨折风险的患者使用；（3）特立帕肽属于甲状旁腺素类似物，是目前促进骨形成的代表性药物；（4）降钙素是一种钙调节激素，能减少破骨细胞数量，抑制破骨细胞功能，减少骨丢失并增加骨量。

其他药物：（1）地舒单抗是特异性针对核因子‑κB配体受体激活剂，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收，增加骨量，改善皮质骨或松质骨的强度；（2）雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，具有拟雌激素作用，能预防骨丢失，主要用于绝经后女性骨质疏松的防治。

六、小结

（1）GIOP是激素所致的骨密度和骨质量下降及骨折风险增高为主要特点的骨骼系统疾病，是激素常见的不良反应之一；（2）规范GIOP的评估及危险分层、治疗时机和治疗方案，可降低骨折风险，改善患者预后；（3）重视激素使用过程中的GIOP的评估；（4）合理应用激素并预防GIOP，患者预后良好。

本讲题内容来自中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会2023年学术交流会

编辑：梁许红

审校：武多先