国医大师王烈分期论治小儿肺炎临证经验

【摘要】文章总结了国医大师王烈教授分期论治小儿肺炎的临证经验。王烈教授认为该病应按照病邪的发展规律分为三期进行治疗。强调初期重视热因毒而起，中期重视热毒相为病，后期重视在痰不在炎。并根据不同时期致病特点分别以清热毒兼治外感；泻肺降气，解毒化痰；保肺养阴，益气除痰为目标自拟清感方、肺炎方、宝肺方分期治疗本病，临证加减运用，收效颇丰。

【关键词】小儿肺炎；肺炎喘嗽；分期治疗；热毒；名医经验；王烈；国医大师

临床常见的小儿肺炎隶属西医学中的儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），CAP是儿童在生长发育阶段的常见疾病。据相关报道显示，在2016年每4000名儿童中就有1例5岁以下儿童死于CAP，一项国内的调查研究表明儿童CAP最常见的病原体为病毒，其次是细菌和支原体等非典型病原体。西医治疗CAP存在耐药性等问题，该病在中医学归属于“肺炎喘嗽”范畴。运用中医药治疗小儿肺炎喘嗽有悠久的历史，早在《汤头歌诀·泻火之剂》中就有应用泻白散治疗肺炎喘嗽的方法，中医治疗该病疗效确切，具有明显优势。

 

王烈教授（以下尊称王老）是我国第三届国医大师，中医儿科名家，第一至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2019年全国中医药杰出贡献奖获得者，临证60余载，深谙小儿肺系疾病的诊疗治法，临床上深受患者信任。对小儿肺炎喘嗽的辨证论治有着丰富的经验，笔者有幸跟诊记录，现将其经验特色总结阐述如下。

病因病机

中医学认为肺脏娇嫩，易受外邪所侵袭，小儿脏腑全而未壮，故而形成小儿卫外不固，容易感受外邪的先天内在因素。而六淫之邪中，属风邪最易走窜不定，喜袭阳位，常裹挟寒热等邪，由肌腠或口鼻侵入机体，使肺气失宣，发为咳嗽，邪气侵袭日久易凝聚成痰，痰热互作，致使肺炎喘嗽的发生。

古今医家对小儿肺炎喘嗽的病因病机阐述不无详尽，研究表明该病的发病因素与肺热的关系密切。王老结合多年临床经验认为该病确属于外感热病范畴，但论治外感热病时不仅要着眼于热邪，更不能忽略毒在其中的作用，王老强调热因毒而起，无毒不发热，热郁久成毒，他提出“热毒”理论来论治小儿常见的外感热病。

就小儿肺炎喘嗽而谈，本病除注意外毒病因外，还要注重各种病邪之间的相互转化，在论治该疾病时，应注意儿童发病特点与成人不同，邪气入里化热并不是转化的终点。

钱乙在《小儿药证直诀》中云：“小儿纯阳，无烦益火”，证明小儿体质本偏阳偏热，自有一分内热在体内，为孕育生长之火，所以当病邪在小儿体内化热后，还不断受到机体内火所扰，终成热毒。

王老在治疗外感热病时，常注重热毒在该病发展过程中的重要作用和所带来的病理变化。

1.初起多外感，热因毒而起

王老认为小儿肺炎常以外感起病，常由风邪引动其他邪气从口鼻进入体内，进而迅速入里化热，常先上攻咽喉，继而至肺，致使患儿发热，咽喉红肿或疼痛，或咳，但外感并非皆为伤寒，在此王老常强调热因毒而起，此毒可为外界之温毒或时毒。

《温病条辨·上焦篇》载：“温毒者，诸温挟毒”，意在说明温热之邪侵袭人体常有时毒夹杂，温邪种类繁多，有春温、风温、秋燥、冬温等，《温热论·温病大纲》开篇指出：“温邪上受，首先犯肺”，这说明温邪致病，首先侵袭人体肺卫之气，而小儿脏腑娇嫩，防卫之气尚未发育完全，肌腠闭合不严，容易受到外邪所扰，故而侵袭小儿体内的邪气常夹带温毒之邪，此外小儿纯阳，体内本有少火，助诸阳生长，若遇外邪引动，则少火可助外邪迅速化热，使机体受到内热、外热所攻，温毒之邪在内可助热势更甚。故在本病初起外感之时，即应该重视热毒之邪在疾病发展中的作用。

2.中期多肺火，热毒相为病

在疾病中期，邪气转化较初期更为复杂，此时病邪常已侵袭至肺脏，使肺宣发肃降的生理功能受损，患儿体内之毒实为内外错杂。

清代尤怡在《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中云：“毒者，邪气蕴结不解之谓”，此时小儿体内有内外热邪交织，积聚体内则蕴化成热毒，如陈士铎在《洞天奥旨·卷六》写道：“火盛则毒生，火盛则毒亦盛”，故王老认为热极成毒，毒邪生热，此时肺热炽盛，毒热内生，所以患儿其身热甚。此外热邪属阳，其性炎上，在体内则不断灼烧津液，炼液成痰，聚之于肺，阻遏气机，使肺气不畅，失于宣肃，发为咳嗽重，痰液黏稠而难以咳吐。此期有热、毒、痰三邪作祟，症状最为严重。

3.后期气阴损，在痰不在炎

肺脏娇嫩，五行属金，与火热之邪属五行相克关系，且《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺”，王老认为该病后期虽肺火稍弱，但患儿受热毒灼伤日久，肺脏早已气阴两伤，阴亏则助内热，故而可见患儿五心烦热，两颧潮红，此时体内既有余邪未除，又有顽痰未尽，故可见咳嗽日久，且好发于夜间咳，咳声略低，身热不扬。

李用梓在《证治汇补·痰证》中记载：“肺为贮痰之器”，此时未除之痰存之于肺，故可见患儿虽口渴而不欲饮，且可伴喉间痰鸣。此期患儿虽咳嗽痰多，但不可以痰火处之，若虚火扰心，亦可见患儿寐中不安，心烦易怒。

 

分期论治

1.初期清热毒，兼治外感

初期常以外感起病，邪气常从口鼻侵入机体，而后毒邪生热，引动机体内火，常先攻于咽喉，热毒搏结于卫表，此时临床可见患儿发热重而恶寒轻，或见咽喉肿痛，咳嗽，哭闹不安等。

王老针对初期的病理特点，制定清热利咽、解毒安神的治疗原则，自拟清感方：紫草4g、重楼6g、柴胡20g、黄芩10g、射干15g、地龙10g、青蒿15g、金莲花15g、野菊花15g、蝉蜕10g。

方中柴胡主清外热，青蒿清里热，重楼、紫草、黄芩、金莲花、野菊花重在解毒兼清上焦肺火，射干可疗咽喉之红肿热痛，地龙、蝉蜕取安神之用以除烦。若症状轻者可酌减，外热重可加石膏，里热重者可加寒水石。

王老强调方中剂量应按照患儿年龄、体质、症状等因素进行调整，此方重在用于感邪初期，病位尚在表浅，病情尚轻之时即将热毒清除，以达到除邪务尽、不留余邪的目的。

2.中期泻肺降气，解毒化痰

中期邪气郁积在肺，痰热互结，毒热转化，肺气上逆，临床可见患儿发热、咳嗽严重，痰液黏稠不易咳出。王老据此制定泻肺降气、解毒化痰的治疗原则，自拟肺炎方：紫草6g、黄芩10g、射干10g、紫苏子15g、葶苈子10g、桑白皮10g、瓜蒌10g。

此方根据古方化裁而来，包含王老临床常用对药，方中用紫草解毒，出自紫草散；葶苈子泻肺以降气，出自葶苈大枣泻肺汤；用射干、桑白皮止咳化痰，泻肺平喘，出自射干煎；黄芩、瓜蒌清热化痰，出自清金化痰汤。表热高者可加石膏、柴胡；里热盛者可加寒水石；大便干可加枳实行气以通便，严重者可加大黄以泻热毒；咳嗽严重可加苦杏仁，若伴喘而不宁者可加用羚羊角粉。王老强调遣此方应中病即可，不可过用，以防伤及正气，全方共奏止咳化痰、清热解毒之功。

3.后期保肺养阴，益气除痰

后期病时日久，肺气损伤，阴液耗损，临床上以虚咳为主，或见患儿身热不扬，五心烦热，喉间痰鸣等症，王老认为此期病机关键在于豁痰下气、益气养阴，不可继而罚之，遂以保肺养阴、益气除痰为治疗原则，拟定宝肺方：天冬15 g、麦冬15g、沙参15g、太子参5g、款冬花15g、旋覆花15g、川贝母3g、知母10g、地骨皮15g、桑白皮15g、紫苏子15g、白芥子5g。

该方亦是由王老常用的6个对药组成，天冬、麦冬取其清肺胃热，滋阴降火之用；沙参、太子参用其益气养阴之效；旋覆花、款冬花取其降气化痰之用；川贝母、知母成对用其润肺止咳之功；桑白皮、地骨皮取其泻肺除蒸而不伤正之能，可清肺经伏火；紫苏子、白芥子则能温肺化痰降气。

若患儿虚烦严重，可加用竹茹以除烦；若手足热严重，可加用银柴胡以清虚热。全方共奏益气滋阴、化痰保肺之功，以复肺脏正常宣发肃降功能。

验案举隅

患儿某，女，3岁，2020年12月4日就诊。

患儿因受凉而感，发热3d，咳嗽2d，伴喘息1d入院治疗，入院治疗2d后因多种抗生素过敏而出院于门诊治疗。

现症：发热（最高体温达39.4℃），咳嗽，喘息，气急，食纳差，夜寐不安，小便黄，大便干。

查体体征：神烦，面赤，口唇干红，鼻润息急，咽部红肿，舌苔白厚，舌质红；心音纯，肺背下可闻及细小水泡音；腹满，肝脾未触及；脉数有力。理化检查：白细胞计数5.9×109/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞55%。X线胸片示右肺中叶有小片状阴影。

西医诊断：肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽，辨证属中期（痰热闭肺型），治以泻肺降气，解毒化痰。

处方：黄芩10g，紫苏子10g，射干5g，紫草5g，葶苈子10g，桑白皮10g，瓜蒌10g，羚羊角粉（冲服）2g。2剂，水煎服，2日1剂，1日3次。

二诊（2020年12月9日）：患儿家属述服药2d后，热势即退，不喘，咳嗽渐轻，服药4d后，症状已基本消失。

现症：偶有咳嗽，多在夜间晨起加重，喉间痰鸣，夜间盗汗，纳差，小便黄，大便干，舌淡，苔薄，脉滑数。治以保肺养阴，益气除痰。

更方：天冬10g，麦冬10g，沙参10g，太子参10g，旋覆花10g，款冬花10g，川贝母3g，知母10g，焦山楂10g，焦麦芽10g。4剂，煎服法同前。

三诊（2020年12月18日）：患儿症状消失，复查血常规，胸部X线结果回报未见异常。

现症：多汗，挑食，纳差，小便略黄，大便可，舌苔薄白，脉细。

前方去旋覆花、款冬花、川贝母，加焦神曲10g，陈皮10g。3剂，煎服法同前。服药后家属来信称患儿食纳可，症状消失。

按

本案患儿因受凉外感，入里化热迅速，就诊时已发病5d，此时患儿发热、咳嗽重，伴喘息气急；此时热毒互结，炼痰于肺，肺气上逆，疾病已至中期，治当以清解热毒、泻肺降气、止咳化痰为主，故当以自拟肺炎方治之，按原方遣用，因患儿伴喘而气急，神烦急躁，故加用羚羊角粉以清热除烦，平肝定惊。

二诊时症状已明显缓解，患儿夜间晨起咳嗽，喉间痰鸣，伴夜间盗汗，此时热毒已去大半，余痰存于肺，余热灼津，阴液耗损，因气能摄津，故治疗时应气阴双补，化痰降气，以祛除余邪，恢复肺的气机功能。疾病此时已至后期，故选用宝肺方进行治疗，原方去桑白皮、地骨皮、紫苏子、白芥子以防泻肺除热太过伤及患儿体内少火正气，患儿食纳差，大便干结，舌苔白厚故加用焦山楂、焦麦芽以除升腾之食积胃火。

三诊时患儿肺部症状已消失，此时多汗、挑食、脉细，以食积阴伤为主症，故治以消积滋阴益气，原方去旋覆花、款冬花、川贝母，加焦神曲以增消食积之效，加陈皮以理脾胃之气机，使病愈而不伤正，气运而脾胃行。

小结

分期治疗小儿肺炎，契合病邪发生发展的客观规律，与常规辨治方式不同，王老提出在外感初期即应重视温毒之邪的侵袭，其与内火所结，因而入里化热迅速，故重在清解内外热毒之邪。

至中期则痰热毒三邪互结互化，合而扰肺，故而发热咳嗽愈重，痰凝黏稠，此期邪气亢盛，肺部症状明显，故重在泻肺降气，祛邪解毒。

后期则病邪将熄，肺阴耗损，肺气已伤，气机停滞，伏痰停肺，故此时重在益气养阴，豁痰降气，以恢复肺部机能，补虚复正，并自拟清感、肺炎、宝肺三方，三期分治该病。

此外王老认为儿科四大证与以往“痧、痘、惊、疳”不同，他总结当今儿童四大证多为“热、咳、喘、泻”，并对于小儿肺炎提出“热因毒而起，热毒相为病”的发病特点，在治疗上采用初期清热毒，中期化伏痰，后期养气阴的总体方向遣方用药，均能达到良好的临床效果。

目前小儿肺炎已经归于儿科常见病之列，名老中医的辨证思维和论治理论值得临床工作者应进一步挖掘和学习，以便更好地继承前人经验，指导日常临床工作。

来源：《中华中医药杂志(原中国医药学报)》2023年10月第38卷第10期