新版慢性胃炎诊治指南解读，7大要点速递丨2023CGC

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7大临床问题，一文回顾

 

本文整理 | 清心

近日，在消化CGC年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院房静远教授对《2022中国慢性胃炎诊治指南》进行了要点解读，就7个受到广泛关注的临床问题为大家做了深度解析，具体有哪些精彩内容，让我们一起来回顾一下。

医学界在现场

慢性胃炎的病因和分类

自身免疫性胃炎在我国较少见，但在北欧和北美国家报道较多，所以我国尚缺乏自身免疫性胃炎的流行病学数据，需要进一步开展流行病学调查研究。

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分类

慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于其病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。目前一般基于悉尼系统——主要基于病因、胃黏膜萎缩和胃炎分类。

基于病理所见可将慢性胃炎分成萎缩性和非萎缩性两大类；

基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类；

其他特殊类型胃炎还包括巨大肥厚性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、感染性胃炎、放射性胃炎和化学性胃炎。

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病因及临床表现

房教授首先提出，幽门螺杆菌（H.pylori）感染是慢性胃炎最主要的病因，胆汁反流、长期服用非甾体类抗炎药/阿司匹林等药物和酒精摄入是慢性胃炎相对常见的病因。

（1）自身免疫性胃炎的发病与遗传因素和自身免疫因素相关。

机体免疫功能异常导致自身抗体如抗壁细胞抗体和抗内因子抗体产生，此类型胃炎主要表现为胃体萎缩性胃炎，伴有血和 (或)胃液抗壁细胞抗体和(或)抗内因子抗体阳性，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血表现。

（2）部分其他自身免疫性疾病可引起或伴随慢性胃炎，患者常合并上腹部非特异性消化不良症状。

风湿性疾病可引起慢性胃炎，其临床表现为非特异性，如腹痛、恶心呕吐、厌食、吞咽困难等，克罗恩病约7%的患者有胃部受累，多见于年轻患者，自身免疫性胰腺炎也可引起胃炎。

心力衰竭、门脉高压症和糖尿病、甲状腺疾病等也可导致慢性胃炎，一般为慢性非萎缩性胃炎。慢性肾功能不全定期血液透析的患者可引起慢性胃炎；心力衰竭、门脉高压症和糖尿病、甲状腺疾病等也可导致慢性胃炎，一般为慢性非萎缩性胃炎；尊麻疹患者在病情发作期可出现消化不良症状，这可能与血清中组胺升高有关。

慢性胃炎无特异性临床表现，腹胀和饱胀感等，与消化有症状者主要表现为持续或反复发作上腹痛、不良症状谱相似。

部分伴有消化不良症状的慢性胃炎患者可能与心理应激、睡眠障碍、焦虑抑郁情绪等有关，因此还需重视慢性胃炎与消化心身疾病的共病情况。

自身免疫性胃炎早期常无症状，病情进展后可出现恶性贫血，以及维生素B12缺乏相关周围神经病变，合并I型胃神经内分泌肿瘤及其他自身免疫病如I型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎的风险增加。

自身免疫性胃炎患者在胃体萎缩前无典型临床表现，进展至胃体萎缩后，老年患者以维生素B12缺乏相关神经系统症状多见，而年轻患者常常因消化道症状或缺铁性贫血而就诊。

I型胃神经内分泌肿瘤的发生与AIG密切相关，是由于AIG导致壁细胞减少，低胃酸水平刺激胃泌素大量分泌所致。

慢性胃炎的诊断、随访

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内镜诊断

慢性胃炎的内镜诊断主要依据普通白光或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断，推荐内镜下初步评估胃炎的H.pylori感染状态，内镜下应评估萎缩、肠化的范围，电子染色放大内镜和显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。

建议自身免疫性胃炎患者不超过3年进行一次内镜随访。自身免疫性胃炎的远期并发症是胃癌及胃神经内分泌肿瘤，其胃癌的发生风险和I型神经内分泌肿瘤的发生风险均比普通人群升高，因此有必要对自身免疫性胃炎患者进行密切随访。

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人工智能的应用

人工智能具有综合胃黏膜图像信息、辅助识别H.pylori胃炎的价值，其真正的临床应用潜力需更多的临床研究来验证。与内镜医师相比较，基于卷积神经网络（CNN）的内镜图像诊断Hp胃炎具有更高的准确性和更短的时间。

与白光成像相比较，伴有图像增强内镜的AI技术，如蓝激光、联动成像具有更高的AI诊断水平。基于联动成像技术的AI模型具有与经验丰富的内镜医师类似的识别能力。

房教授还提出，人工智能具有辅助识别萎缩性胃炎、肠化异型增生的潜在价值。人工智能通过深度学习，有助于提高诊断的准确性、一致性和速度，人工智能识别对于确定萎缩性胃炎的存在、严重程度分级、发展过程都具有巨大的潜在价值。

慢性胃炎的病理组织学检查需要注意哪些问题?

• 活检标本应足够大，达到黏膜肌层；

• 不同部位的标本需分开装瓶；

• 内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见、内镜诊断和简要病史等临床资料；

• 慢性胃炎有5种组织学变化，即H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，应分成无 (0)、轻度 (+)、中度 (+) 和重度(+++)4级，分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法。

慢性胃炎的病理诊断报告需要注意哪些问题?

慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度。

有病因可循者应报告病因。

胃窦和胃体炎症反应程度相差2级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性 (活动性) 胃炎胃窦为主”。

病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式慢性胃炎病理报告。

病理诊断应报告每块活检标本的组织学变化，可向临床医师反馈更详细的信息，有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚方便临床作治疗前后的比较。

慢性胃炎与胃癌相关的病理检查

慢性胃炎病理活检显示固有腺体减少，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后作出萎缩范围和程度的判断。

肠化范围和亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值。与胃癌发生相关的组织学表型分类见下表。

IEN，上皮内瘤变；NiN，非浸润性瘤变

慢性胃炎的其他实验室检查

临床就诊的慢性胃炎患者，如H.pylori感染情况未知，均应建议行H. pylori检测。H. pylori根除治疗后所有患者都应常规进行复查，评估根除治疗的效果。

最佳的非侵入性评估方法是¹³C或¹⁴C尿素呼气试，评估应在治疗完成后至少 4周。

自身免疫性胃炎应检测血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体和血清胃泌素以明确诊断，同时还应检测甲状腺功能和相关抗体以除外相关合并疾病。

由于自身性免疫性胃炎导致叶酸、维生素B12吸收不良，并常常合并自身免疫性甲状腺炎等其他自身免疫性疾病，同时检测血红蛋白、血清铁、维生素B12水平，甲状腺功能，有助于指导后续治疗。

自身免疫性胃炎常常合并其他疾病，I型胃神经内分泌肿瘤常发生在AIG基础上，应同时检测血清胃泌素。抗壁细胞抗体和抗内因子抗体与嗜铬粒蛋白A联合应用可提高对自身免疫性胃炎的预测性能。

国内外有关萎缩性胃炎的争议问题

最后，房教授对国内外有关萎缩性胃炎的争议问题进行了解答。

问

1、怎样可以使胃黏膜肠化逆转？

胃黏膜肠化可在一定程度上被逆转。肠化可能存在自发性逆转，根除H.pylori也可能逆转肠化，一些药物干预也显示出对肠化逆转的作用，如塞来昔布、维生素摩罗丹等。

问

2、什么药物有助于降低胃癌或癌前病变的风险？

患有胃癌癌前疾病并因心脑血管等基础疾病需长期服用阿司匹林的患者中，每日服用低剂量阿司匹林可能有助于降低胃癌的风险。尽管环氧化酶-2抑制剂可能降低胃癌或癌前病变的进展风险，但不推荐用于胃癌或癌前病变的预防。

问

3、还有其他与胃癌进展相关的因素吗？

关于萎缩性胃炎实验室检查和癌变风险分析显示，胃癌相关抗原MG7水平可能有助于CAG癌变风险的分层；胃饥饿素作为一种生长激素释放肽，也与胃黏膜的萎缩有一定相关性；粪便中链球菌丰度与萎缩性胃炎的程度和胃癌进展过程密切相关。