从“一气周流”分析上热下寒证

  《诸病源候论》有言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒。”上热下寒证即是指阳热盛于上，阴寒积于下，致使阴阳失交、升降失常的证候，其病机根本是阴阳升降失常。

《伤寒论》对上热下寒证有诸多记载，如干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证等。《岭南卫生方》认为上热下寒为人之正常生理状态，即“上固常热，下固常冷”，但上热下寒证产生的机制为感受“阳燠阴湿不和之气”而发病。清代郑钦安以阴阳八卦论述上热下寒证：离为君火属阳居于上，坎为水属阴居于下，子时真水上交于心，午时心火下降于肾，升降往复。而坎中寒水过盛僭越相火潜藏之位，相火无位以立，虚火上浮，煎灼离中真阴，形成上热下寒。

现代学者多从脏腑辨证角度总结上热下寒证是由于“肾水亏虚或肾水寒极，真火上浮，火不归元”所致，上热多见于心肝肺脾，下寒见于脾肾两虚，可有肺热脾寒、胃热脾寒、心热肾寒、心肝阴虚兼脾阳虚等类型。

由此可见，上热下寒证是病机复杂、五脏俱病的综合证候。诸家论述不一，侧重不同，涉及五脏，加之该证临床症状繁杂，故而辨证较为困难。“一气周流”理论以气立论，注重人体气机的协调周流。阴阳是一气的两种变化状态，五行是中气升降周流的不同阶段的不同状态，因此上热下寒病机虽复杂，但基于“一气周流”理论分析，不过一气不运，失于周流。

中气亏虚，升降不利

中气乃一气周流的枢纽及核心，人之中气为中土脾胃之气，中气旺则脾升胃降，清升浊降。脾升则肝肾亦升，水土不郁，火不上热，胃降则心肺亦降，金水不滞，水不下寒。因此中气亏虚不仅脾胃自损，升降失调，还可导致四维升降失调而为病，中气亏虚，升降失调可导致胃热脾寒、湿热在上而寒湿在下、心热肾寒、寒热格拒之吐利交作多种上热下寒证。

水寒土湿，君相失根

肾为阳根，脾虽为升降之枢纽，但其升清有赖于肾阳的带动，肝木生发亦有赖于肾阳温暖，肾阳足则化气左旋生肝血，木生火以助心阳充裕。肾阳虚则木郁，郁则克土，且阴阳交接处易生湿气，中土运化无力而生湿浊，阳虚土湿则脾陷而肝木不升，寒湿泛滥在下。肝脾不升而肾水之阴不能上济于心，心失肾水之根而不能下潜，同时肝脾不升又会造成肺胃不降，因而心之阳不能下温肾水，聚郁于上，加重上热下寒。

木郁土湿，左旋失调

木以调达为性，《四圣心源》曰“厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也”。木郁土湿，左旋失调可致肝木郁结化火或相火上逆，脾虚土湿之上热下寒，日久还可出现心肝阴虚，脾肾阳虚之上热下寒。肝气郁结，日久化火，横逆脾土而土木郁迫，肝脾失调，故见脾虚湿盛之症。再者肝脾不升则肺胃不降，肾水之寒无以上济，心火上炎，水火不交。且左旋失调，肾阳不能上温土木则木郁更重，脾失肾阳之温暖则脾阳虚而寒湿愈盛。

肺胃不降，右旋失调

肺胃不降，右旋失调可致肺阴虚，少阳胆火上逆或胆胃火上炎之上热，脾肾阳虚之下寒。肺气上逆，收敛不行，气机壅滞在上，无以凉降心火，易生上热。再者，金水的收藏全赖戊土之降，肺壅不敛，必有戊土不降，足少阳胆之相火下潜有赖于肺胃之敛降，肺胃不降而胆火升炎，可见口苦咽干、耳鸣之上热。加上足阳明胃其气本燥，胆胃双刑，燥热郁发，又可见胃热、呃逆等症。君相之下降潜藏全在肺胃之敛降，肺胃不降，则君相升炎，火不根水，必生下寒，故见脾肾阳虚，蓄寒于下。

综上，上热下寒证的病机可大致归纳为水寒、土湿、木郁、肺胃不降。中气是“一气周流”的枢纽，中气亏虚，升降失调是致病根由，健运中气，枢转升降是论治的关键着力点。