治疗肾性贫血，铁剂、ESAs、HIF-PHI 三类药物应如何选用？

肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）常见并发症，可促进疾病进展，影响生活质量与临床预后，增加心血管事件风险等。肾性贫血治疗药物目前主要是铁剂、红细胞生成刺激剂（ESAs）、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。

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铁剂

CKD 贫血者常有铁缺乏，铁缺乏也可引起 ESAs 治疗反应低下，即使红细胞生成素（EPO）充足，肾性贫血也难以纠正。

CKD 贫血者若有绝对或相对铁缺乏可根据铁状态按需补铁。绝对铁缺乏者不论是否使用 ESAs 治疗应使用铁剂治疗，功能性铁缺乏者应权衡利弊考虑是否使用铁剂治疗。

补充铁剂可升高 Hb 水平、改善贫血、延缓开始 ESAs 治疗时间、减少 ESAs 剂量，有些轻度贫血者不使用 ESAs 也可改善。

铁剂分类

1）口服铁剂

如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、富马酸亚铁、枸橼酸铁等。

口服铁剂可用于程度较轻的肾性贫血、贫血纠正后维持治疗的 CKD 者。其中枸橼酸铁也为磷结合剂，可改善铁缺乏，能显著改善 CKD 3-5 期非透析肾性贫血者血红蛋白（Hb）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清铁蛋白（SF）水平，同时也可控制血磷而治疗高磷血症。

口服铁剂对铁代谢状态的影响更接近生理状态，服用方便，过敏反应的发生与感染增加的风险低，但纠正贫血速度较慢，致胃肠道反应大，胃肠吸收率低，可受药物与食物的影响，能降低口服铁剂的吸收，补铁实际疗效不确定。

2）静脉铁剂

如右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖酸铁。

静脉铁剂补铁吸收率高，可高效升高 Hb，能很快达预期的临床效果且维持达标水平，并减少 EPO 的剂量、输血的需求，还避免口服铁剂的胃肠道反应、药物对其吸收的影响，但有过敏反应，可能有危及生命的超敏反应，也可能致铁超载而引起内脏含铁血黄素沉积与肝脏、心脏等器官损害，持续大剂量使用可能使感染风险与心血管事件增加。

✔ 缺铁性贫血若合并射血分数降低的心衰建议静脉补铁，以改善心脏功能与提高生活质量。

❌ 体内铁负荷过多、有全身活动性感染、急性感染期（特别是存在菌血症时）、严重肝病的 CKD 贫血者避免静脉铁剂。

❌ 老年血液透析者尽量避免静脉铁剂高剂量冲击治疗，因血液游离铁增多，可致铁调素增加而抑制利用铁元素，还可能使感染、心血管事件风险增加。

铁剂如何选用

透析前 CKD 者、腹膜透析者，无血液透析所致的失血等，优选口服铁剂补铁 1~3 个月，若无效或不耐受可转为静脉补铁。

血液透析者可因透析致铁损失，可常规选用静脉补铁，能更有效使 Hb 合成的铁需求满足、确保 ESAs 充分获益，建议青壮年血液透析贫血者可选择高剂量低频次静脉补铁。

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红细胞生成刺激剂（ESAs）

ESAs 为 EPO 类似物，可缓解 CKD 者 EPO 缺乏，促进红细胞生成，有效治疗肾性贫血，能明显减少输血次数与减轻贫血症状。铁缺乏未纠正前不宜开始 ESA。

ESAs 分类

如 rHuEPO（短效 ESAs）、达依泊汀 α（长效 ESAs）、持续性 EPO 受体激活剂（CERA）（即甲氧聚二醇重组人 EPO（MPG-EPO），半衰期长）。

ESAs 如何选用

血液滤过或血液透析者，建议静脉或皮下注射给药；非透析 CKD 者、腹膜透析者一般建议皮下注射给药。

ESAs 可增加心脑血管事件如高血压、脑卒中及肿瘤复发等风险，因此对于合并心衰 CKD 患者不建议使用 ESAs，既往有恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤、既往有脑卒中的 CKD 者慎用 ESAs。

尽量避免血液透析者 Hb<90 g/L 时才用 ESAs；不建议非透析 CKD 者 Hb≥100 g/L 时使用 ESAs。

若为疑似或诊断为抗 EPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）者，需停用 ESAs。

中国肾性贫血诊治临床实践指南(2021）

ESAs 治疗起始剂量为 rHuEPO 每周 50~150 U/kg，分 1~3 次给药；达依泊汀 α 为 0.45 μg/kg，每 1~2 周给药 1 次；CERA 为 0.6 μg/kg，每 2~4 周给药 1 次。

ESAs 初始治疗 Hb 速度控制在每月 10~20 g/L，若每月 Hb 增长速度 >20 g/L 应减少 ESAs 剂量的 25~50%，若每月 Hb 增长速度 <10 g/L 应将 ESAs 的剂量每次增加 20 U/kg，每周 3 次。

ESAs 治疗期间，若 Hb 达 115 g/L 时应将 ESAs 剂量减少 25%；Hb 升高且接近 130 g/L 时暂停用药，若 Hb 开始下降时应将 ESAs 剂量降低约 25% 后重新给药。Hb 达到目标值时推荐减少 ESAs 剂量。

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低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂

（HIF-PHI）

HIF-PHI 类药物可以可逆性地抑制脯氨酰羟化酶（PHD）活性、诱导低氧诱导因子（HIF）稳定表达，而促进 EPO 表达，并降低铁调素水平，使铁的吸收、转运与利用增加，而促进红细胞的生成，进而改善肾性贫血，不受微炎症状态的影响。

代表药物：罗沙司他

罗沙司他可用于治疗 CKD 者贫血，如非透析、血液透析、腹膜透析、伴有微炎症状态、感染或 ESA 抵抗者，可改善贫血，降低对静脉铁剂与输血的需求。

罗沙司他半衰期为 12.8 h，口服每周 2~3 次给药，饮食对其无显著影响，同时间歇性给药可长期维持治疗效果，不引起治疗敏感性的降低，透析对清除率无显著影响，可在透析前或透析后用药。

罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识(2022)

建议罗沙司他治疗肾性贫血的治疗起始时机为 Hb<100 g/L，必要时可联用铁剂，Hb 靶目标维持 ≥110 g/L，但 ≤130 g/L。

建议罗沙司他治疗起始剂量：透析者为每次 100 mg（体重 <60 kg）或 120 mg（体重 ≥60 kg）；非透析者为每次 70 mg（体重 <60 kg）或 100 mg（体重 ≥60 kg），每周 3 次口服给药。

提醒：重度或严重感染者使用罗沙司他需谨慎；孕妇与哺乳期女性禁用。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | didi

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参考文献

[1] 罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识 [J]. 中华医学杂志,2022,102(24):1802-1808

[2] 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J]. 中华医学杂志,2021,101(20):1463-1491

[3] 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018 修订版）[J]. 中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-865

[4] 儿童慢性肾脏病贫血诊断与治疗专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志,2018,33(7):493-497

[5] 糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023 年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2023,39(3):229-237