 网友咨询：您好，黄医生，我是24岁检查出乙肝小三阳的。我常年有喝酒的习惯，每年都定期复查，大概两年前开始肝功能异常，其他指标正常，彩超轻度脂肪肝。我每次查出来肝功能异常就找医生开的保肝降酶药吃几个月，从没有吃过抗病毒药，期间也在喝酒。连续几年肝功能一直异常就有点怕了，去年底在网上知道有干扰素这个东西，所以决定试一下。我以前不知道表面抗原的意义，所以检查从来没有注意过。打干扰素之前最后两次检查表面抗原8，抗体八九十，转氨酶超过正常指标两三倍，彩超显示有轻度胆囊炎，轻度脂肪肝（以前没有胆囊炎的），肝弹检测硬度正常，轻度脂肪肝。  三个月前开始打干扰素，前两天检查表面抗原转阴了，病毒DNA小于100，抗体59。医生建议继续巩固治疗，直到抗体五百以上，再吃一年替诺福韦停药。我在网上看有医生说可以打干扰素的同时再打乙肝疫苗，抗体可以上升更快，但是我的主治医生不允许我打疫苗，意思等再打半年巩固针如果抗体不够500再考虑打疫苗，但是我想打完三个月如果抗体不够也不打了，直接打疫苗。因为打干扰素我出现最大的副作用是没有性欲，心情不好。这里想请教几个问题，我可以打完三个月巩固针，如果复查还是阴性就停用干扰素打疫苗吗？我在公司负责业务，应酬太多了。现在戒酒严重影响业绩，喝酒也会严重导致复发。我现在的肝脏受到的伤害是不是和普通人没有区别。现在我有抗体情况下可以偶尔喝酒吗？ 回复：从这位网友提供的病史和治疗信息，可以知道以下几点： 1. 抗病毒前后多次检查提示表面抗原和表面抗体同时阳性，可以排除是检测误差导致的双阳性结果，要考虑感染不同亚型的乙肝病毒或病毒发生变异的可能。  2. 最近复查表面抗原低于检测下限（小于0.05iu/ml），但是未能提供高敏试剂检测DNA的信息，最近查的DNA小于100iu/ml，没有达到TND（检测不到信号），不排除仍有极低水平的病毒复制可能。 3. 患者长期饮酒，已经出现脂肪肝伴有肝功能异常。 目前患者刚出现表面抗原的消失，本身存在一定滴度的表面抗体，希望坚持3个月就停药，并想积极注射乙肝疫苗降低表面抗原复阳的风险，这种想法是好的，但结合患者的实际情况，还需要做好哪些方面呢？ 首先，暂时不急于想办法提升表面抗体的水平，应专注于如何保持表面抗原的持续消失。 怎么理解这句话呢？临床中有不少乙肝患者实现表面抗原转阴后，都希望伴有表面抗体的产生，尤其是抗体水平越高越好，这样表面抗原复阳的风险更低，所以不少患者愿意延长疗程或者停药后接种乙肝疫苗，希望表面抗体维持在较高水平，有限的研究资料表明，这种策略可能会降低一部分表面抗原复阳的风险。  但是临床中对于表面抗原和表面抗体双阳性的患者，就不能只看着表面抗体的水平了。笔者诊治的这类双阳性患者，有极个别患者在表面抗原未转阴的极低水平时，就出现了表面抗体的阳性，甚至滴度达到500以上。这位患者谨慎停药后，尽管表面抗体还是阳性，并且一直在100iu/ml以上，但是表面抗原还是逐步上升，最终出现表面抗原和表面抗体双阳性，后期又出现了乙肝病毒DNA阳性。 为什么会出现这种情况？不是说有较高的表面抗体，表面抗原就很难复发吗？也有人认为，表面抗原转阴后复阳，最起码也是表面抗体水平下降、消失后，才有可能出现表面抗原复阳。 目前临床中出现这种情况的不多见，但是这几年也能见到类似的报道，主要原因还是考虑乙肝病毒变异的可能性大。换句话说，没有表面抗原消失的表面抗体阳性，不能代表患者停药后表面抗原就能消失。  这位网友的实际情况就是抗病毒之前出现表面抗原和表面抗体双阳性，本身存在一定的表面抗体水平，要警惕表面抗体阳性，出现表面抗原复阳的可能性，那要怎么降低表面抗原的复阳风险呢？ 1. 高敏试剂检测不到DNA信号，是维持表面抗原消失的基础。 对于双阳性的患者，表面抗体的阳性不能说明表面抗原的真正消失，确保乙肝病毒检测不到，才是这类患者首先需要关注的指标。 如果这位网友在后面用高敏试剂复核发现还是低于高敏检测的下限，未达到TND（检测不到信号），就提示还有极低水平的病毒复制，对于表面抗原和表面抗体同时阳性的患者来说，干扰素治疗消失后的表面抗原还是有可能复阳的。  2. 继续延长疗程，巩固当前的治疗成果。 表面抗原的消失不等于cccDNA的消失，只能说明人体的免疫可有效控制病毒复制，清除了较多病毒感染的肝细胞。如果延长疗程，可以进一步清除更多感染病毒的肝细胞，甚至诱导出表面抗体。如果在延长疗程期间发现，高敏试剂检测不到DNA信号，表面抗体水平出现上升，那表面抗原的复阳风险可能会进一步降低。 我们在评估乙肝抗病毒的应答效果方面，不能忽视了病毒变异对表面抗原和表面抗体的影响，对于表面抗原和表面抗体同时阳性，尤其是病毒发生变异的患者，单纯依靠表面抗体这个指标来分析表面抗原消失的持久性，以及是否停药，有时可能会带来误判。临床中还有极少数双阳性患者，表面抗体是阳性，甚至有较高水平，但是表面抗原很低，这类患者出现表面抗原基因变异的可能性较大。  结合患者目前的治疗情况，及提供的相关检查信息，建议继续延长疗程，完善DNA的高敏试剂检测，确保乙肝病毒检测不到，后期谨慎停药后，评估当前的应答效果，必要时接种乙肝疫苗，可以减少表面抗原复阳的风险。 另外，患者脂肪肝伴有肝功能异常，可以积极纠正不良生活方式，加强生活和饮食的管理，也是降低表面抗原复阳的措施之一，还是不要喝酒了吧。 |
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