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导 语 发病前并没有便血、长期拉肚子等症状，为什么会患上克罗恩病呢？ 23岁的刘小姐近日因为便血，住进了宁波市某医院消化内科。她还出现了贫血、头晕、恶心、发烧等症状。经过肠镜检查和肠部CT，刘小姐被确诊患克罗恩病。 知道诊断结果后，刘小姐非常沮丧。她母亲今年53岁，已经饱受克罗恩病的折磨10余年，因克罗恩病先后导致肠梗阻、肠穿孔、肠出血，在宁波、上海做了3次肠道大手术，原来总长度1米左右的大肠被切至不到20厘米。 刘小姐很疑惑，自己在这次发病前并没有便血、长期拉肚子等症状，为什么会患上克罗恩病呢？ 医生在询问病史后发现，其实刘小姐的身体早已向她发出“预警”，只是都被忽略了。 比如，这些年来，刘小姐的口腔溃疡频繁发作，她以为只是“上火”。实际上，是身体的免疫功能出了问题。比如，近两年，她肛门周围时有流脓，她一来当作“上火”，二来不好意思去医院看，就简单涂抹点药膏。而肛门周围流脓（肛瘘）正是克罗恩病的病症之一。 医生介绍，由于前期症状不明显，克罗恩病往往被忽略，或者被当成普通的肠炎、阑尾炎等来处理。 21岁的施先生也被确诊为克罗恩病。从10多岁起，他就时常拉肚子，看过几次医生，都被当作普通的肠胃炎。知道诊断结果后，他恍然大悟：“难怪我这么矮，按父母的遗传身高，我身高应该有180厘米，现在只有165厘米，肯定是肠炎影响到营养吸收了。”医生认为这样的推测无不道理：“克罗恩病直接关系到人体对营养的吸收，尤其是青春期起病，自然会影响生长发育。” 克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种慢性非特异性消化道炎症疾病，属于炎症性肠病（IBD）。发病位置可能是整个消化道的任何部位，好发于回肠末段和升结肠，可能有肠外表现，比如关节、皮肤、口腔、眼部等。 病因 克罗恩病（CD）的病因目前还不明确，一般认为是环境因素、遗传因素、肠道细菌及免疫等因素共同作用的结果。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。腹部外伤或过敏反应等可作为致病因子作用于机体引起使淋巴组织增生的肉芽肿性病变，形成淋巴管梗塞、溃疡、瘢痕、瘘管等损害。 临床表现 克罗恩病常表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病可反复发作，迁延不愈。 1.消化系统表现 （1）腹痛 位于右下腹或脐周，呈痉挛性疼痛，间歇性发作，伴肠鸣，餐后加重，便后缓解。如果腹痛持续，压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，形成脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。 （2）腹泻 由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重感。 （3）腹部包块 以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。 （4）瘘管形成 是Crohn病临床特征之一。由透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。 （5）肛门直肠周围病变 少数病人有肛门、直肠周围瘘管、脓肿形成，肛裂等病变。 2.全身表现 （1）发热 发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。 （2）营养障碍 因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。 （3）急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。 3.肠外表现 部分病人有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。 检查与诊断 本病诊断标准不一，主要根据临床表现、X 线检查、CT 检查、结肠镜检查和活组织检查所见进行综合分析，在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，可作出临床诊断。 辅助检查 （1）实验室检查：血沉、白细胞计数、自身抗体、C-反应蛋白、粪便潜血实验等都有助于诊断； （2）影像学检查：小肠病变用钡餐造影、结肠病变用钡剂灌肠、及 X 线、CT、MRI、USG 等；影像学检查CT或磁共振肠道显像可反 映肠壁的炎症改变 、病变分布的部位和范围、狭窄的存在、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等，可作为小肠CD的常规检査；胃肠钡剂造影及钡剂灌肠检査阳性率比较低，已被内镜及CTE/MRE所代替。对于条件有限的单位仍可作为CD 的检查手段。可见肠黏膜皱襞粗乱 、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠 壁僵硬、痿管形成、肠管假憩室样扩张等征象，病变呈节段性分布特性 。 （3）结肠镜检查：结肠镜、胶囊内镜、双气囊内镜等技术的发展提高了诊断水平；内镜检查结肠镜应作为CD的常规首选检査，镜检应达末端回肠。镜下一般表现为节段性 、非对称性 的各种黏膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观 。胶囊内镜适用于怀疑小肠CD者，检査前应先排除肠腔狭窄，以免增加胶囊滞留的风险。小肠镜适用于病变局限于小肠，其他检查手段无法诊断、特别是需要取组织学活检者。 （4）活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。 注意: ①确诊溃疡性结肠炎首选结肠镜，次选x线钡灌肠。钡剂灌肠仅用于结肠镜检查有困难者。 ②重型、暴发型溃疡性结肠炎病例不宜行钡剂肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 诊断 对慢性起病，反复发作右下腹痛，腹泻，体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块肠瘘、肛周病变、发热等表现者应考虑本病。WHO提出的克罗恩病的诊断标准如下: ①非连续性或区域性肠道病变； ②肠壁全层炎症，病变伴有脓肿及狭窄； ③病变肠段黏膜呈铺路石样或纵形溃疡； ④结节性非干酪样性肉芽肿； ⑤裂沟或瘘管形成； ⑥肛门病变（难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂等） 具有上述①②③者为疑诊；再加上④③⑥三者之可确诊；具备④者，只要再加上①②③三者之二也可确诊。 治疗 由于目前没有治疗手段可以根治克罗恩病，一旦确诊，就意味着患者需终生与该疾病为伴，所以克罗恩病也被称为“绿色癌症”、“不死的癌症”。现有药物的治疗目的是为了缓解临床症状，延缓疾病进程，防治并发症，尽量使患者避免手术治疗。 1、药物治疗： ①激素：激素是最为常用的的，具有强大抗炎作用的药物。主要用于抑制中重度活动期炎症，常用有：布地奈德和泼尼松。但是要注意，此药虽抗炎效果强，但因其并发感染，骨质疏松，消化道出血等副作用，切不可长期使用。 ②免疫抑制剂：主要用于缓解期维持治疗，常用的有巯唑嘌呤和甲氨蝶呤。此类药可能导致肝功能损伤和血细胞减少，故务必记得定期门诊随访。 ③生物制剂：是目前最有应用前景的新药，研究发现早期使用促进肠黏膜愈合，改善预后。包括抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）单克隆抗体：英夫利西单抗、阿达木单抗；抗整合素单克隆抗体：维得利珠单抗；抗IL-12/23单克隆抗体：乌司奴单抗；Janus激酶（JAK）抑制剂：乌帕替尼。 ④5-ASA：疗效有限，仅用于病变局限结直肠且轻度炎症性病变，常用美沙拉嗪。 ⑤抗生素：主要用于并发感染者，常用硝基咪唑类或喹诺酮类。 2、营养和情感支持： 克罗恩病是一个长期的慢性疾病，患者需要了解到，它是需要认知、积极治疗的一种疾病。患者需要了解自己的身体，关注并记录身体的情况，及时与自己的医生保持沟通，如此，医生可以针对患者个体化的疾病情况，选择最佳的治疗方案，达到疾病缓解，这一点非常重要。 另外，克罗恩病患者学会照顾自己，控制那些可以控制的事情。尽可能获得家人和朋友的支持和帮助。 3、手术治疗： 主要针对有并发症危及生命的患者，可通过病变肠管切除术、穿刺引流术治疗。一般出现如下并发症需手术治疗： ①肠梗阻； ②腹腔脓肿； ③急性穿孔大出血； ④癌变。 4、中药治疗 中医强调分期辩证施治，活动期：按“肠风，湿热”辩证，可用葛根苓连汤清热解毒。维持期：按“脾虚下泻”辩证，常用当归六君汤健脾益肠。 参考资料： [1] Shehab M, Alrashed F, Heron V, et al. Comparative Efficacy of Biologic Therapies for Inducing Response and Remission in Fistulizing Crohn's Disease: Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. Inflamm Bowel Dis. 2023 Mar 1;29(3):367-375. [2] Macaluso FS, Papi C, Orlando A, et al. Use of biologics for the management of Crohn's disease: IG-IBD clinical guidelines based on the GRADE methodology[J]. Dig Liver Dis. 2023 Feb 13:S1590-8658(23)00166-4. [3] 杨红, 金梦, 钱家鸣. 选择不同生物制剂治疗炎症性肠病：如何平衡风险和获益[J]. 中华炎性肠病杂, 2020, 4(1):25-29. [4] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组．炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）［Ｊ］．中华消化杂志，2018，38（5）：292-311． [5] 高树娟, 施瑞华. 炎性肠病治疗新进展. 世界华人消化杂志，20（36）：3742-3747 [6] 钱家鸣，胡品津. 克罗恩病，人民卫生出版社八年制教材内科学第二版：465-470 来 源 / 梅斯罕见新前沿 最近微信改版 经常有读者朋友错过推送 星标🌟“华医网” 及时接收每篇新鲜出炉的推文 |
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