Case：双侧丘脑梗死（Percheron动脉）:CT灌注成像的作用

          

Case

一名39岁女性因意识下降而被送往急诊科。一小时前，她突发头痛。她有SARS- CoV- 2019感染和子宫肌瘤贫血病史。检查时，她嗜睡，格拉斯哥昏迷评分为6分(满分15分)。双侧垂直凝视性麻痹伴左侧动眼神经麻痹。其余神经系统检查正常。

最初怀疑诊断为蛛网膜下腔出血。头部CT扫描及CT脑血管造影未见异常。首次视觉评估和自动软件分析显示其脑CT灌注成像正常。然而，仔细检查不同的灌注图，在双侧丘脑内侧和左旁正中中脑有小的灌注缺陷(图1A)。因此，我们怀疑是急性缺血性梗死，并在症状出现2小时后开始静脉溶栓。第二天的大脑MR扫描显示双侧丘脑和左中脑扩散受限，证实最近的缺血性梗死(图1B)。

图1双侧丘脑梗死的CT灌注和MRI。时间至最大(Tmax) CT灌注成像(A)显示双侧丘脑内侧和左旁正中中脑灌注缺陷。扩散加权MRI (B)显示相应区域有高信号

敏感性加权成像未见血栓。然而，临床特征和缺血模式强烈提示Percheron动脉闭塞。发病后2天，患者意识完全恢复，但2个月后仍有持续的动眼病症状。

讨论

Percheron动脉是丘脑穿通动脉的一种解剖变异，其中两个旁脉动脉起源于大脑后动脉的共同主干(图2C)。这种解剖变异存在于10%-33%的人群中(图2)。Percheron动脉闭塞可引起双侧丘脑(和中脑)梗死。

图2丘脑旁正中动脉的变异。(A) T型1指正常解剖。(B) T 2a型以源自单一大脑后动脉的旁脉为特征。(C) T 2b型是指Percheron动脉，它是一个孤立的干，单侧起源于大脑后动脉之一，供应双侧丘脑旁正中区和中脑区。(D) T型3的特征是旁脉起源于连接左、右大脑后动脉的动脉拱廊。

由于非特异性症状和通常正常的CT脑成像，急性双侧丘脑梗死的诊断具有挑战性。典型的症状是意识水平低下，垂直凝视麻痹和记忆障碍，但临床表现在患者之间差异很大，这取决于梗死的大小。在急性情况下，头部CT非对比扫描和CT脑血管造影通常是正常的。脑磁共振弥散加权成像(DWI)被认为是诊断急性缺血性梗死的金标准，也是检测双侧丘脑梗死最敏感的成像方式。然而，检查时间较长可能会妨碍及时的DWI成像，从而延迟溶栓的管理。在本病例中(以及之前偶尔的报道)，CT灌注成像显示小的灌注病变，因此有助于做出这一困难的诊断并促进早期治疗决策。然而，在使用灌注成像用于此目的时，一个重要的警告是避免在技术质量较低时过度解释图像，以避免假阳性诊断。

（作者碎碎念：EXTEND、DEFUSE3、DAWN、Angel-aspect等通过CT及CTP的研究延长时间窗，把CTP或者CT一站式成像做为缺血性卒中的优先选择，其中多数研究采取了自动化CTP阅片，其对微小梗死、后循环的梗死敏感性稍差！对于某些特殊位置的梗死，还是需要人工核实关键部位的灌注情况，结合患者的症状，为早期再灌注治疗提供佐证）