临床科研｜妊娠合并系统性红斑狼疮死亡6例分析

本文引用格式：于莹, 沈汝冈, 刘凯波, 等. 妊娠合并系统性红斑狼疮死亡6例分析[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(10): 847-851. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230823-00149.

于莹 沈汝冈 刘凯波 杨惠娟

首都医科大学附属北京妇产医院（北京妇幼保健院）围产保健科，北京100026

通信作者：沈汝冈，Email：[e-mail]，电话：[phone]

 摘  要

目的　探讨妊娠合并系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）死亡病例的临床特点。  

方法　回顾性分析2012年1月1日至2021年12月31日北京市妇幼保健监测数据中6例妊娠合并SLE死亡病例，收集孕产妇基本信息、现病史、既往史、产前检查情况、诊疗经过、评审意见及死亡诊断等内容进行分析。采用描述性方法对数据进行分析。  

结果　十年间北京市妊娠合并SLE死亡6例，死亡率为0.28/10万（6/214.3万）。这6例中，主要临床表现为发热、神经精神和呼吸系统症状；均存在血小板计数（platelet count，PLT）降低及低补体血症。3例孕期血压增高，5例有尿蛋白，3例孕期合并感染。无SLE病史的3例中，主要脏器损害为血液系统、肺和肾脏；有SLE病史的3例中，神经精神、血液系统和肾脏是主要受累脏器。  

结论　本组妊娠合并SLE死亡病例的发病症状主要包括发热、神经精神和呼吸系统症状，高血压和感染为常见的并发症，PLT减少、尿蛋白以及补体降低也是重要的实验室指标。

【关键词】  妊娠并发症；红斑狼疮，系统性；产妇死亡率；回顾性研究

基金项目： 首都卫生发展科研专项项目（2018-2-2111）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，临床表现多样，全球总体发病率为（1.5~11）/10万，患病率为（13~7 713.5）/10万^［1］。近年来，SLE的患病率有增加的趋势^［2］。SLE多见于育龄期女性。美国一项关于妊娠合并SLE患者母婴结局的研究显示，妊娠合并SLE孕产妇住院死亡率明显高于非SLE患者，且在所有入院孕产妇中，SLE患者的占比随时间增长显著增加^［3］。本研究对6例妊娠合并SLE死亡病例进行回顾性分析，探讨妊娠合并SLE死亡病例的临床特点。

一、资料与方法

1.研究对象：2012年1月1日至2021年12月31日北京市妇幼保健监测数据中6例妊娠合并SLE死亡病例，收集6例孕产妇基本信息、现病史、既往史、产前检查情况、诊疗经过、评审意见及死亡诊断等内容。

2.诊断标准：按照“2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南”^［4］推荐，使用2019年美国风湿协会（American College of Rheumatology，ACR）／欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的SLE分类标准^［5］进行诊断，此标准经临床校正后其诊断的灵敏度和特异度分别为0.96和0.93^［6］。将抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）作为SLE诊断的入围标准，依据相关临床表现和免疫学指标的权重进行评分（表1），当ANA阳性、总分≥10分且伴有至少一项临床指标，则诊断为SLE。

系统性红斑狼疮疾病活动性指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）是风湿病学领域公认的作为SLE病情活动的一种可靠而有效的评价工具^［7］，通过对患者24个临床和实验室指标进行评分，每个指标分数为1~8分，将这些分数相加得到SLEDAI评分，SLEDAI评分≥15分为重度活动。

二、结果

根据北京市妇幼保健监测数据显示^［8］，北京市2012年至2021年活产数共计214.3万，其中6例妊娠合并SLE死亡病例，妊娠合并SLE死亡率为0.28/10万。

1.孕前情况：6例妊娠合并SLE死亡病例，年龄（26.3±2.9）岁（23~31岁）；2例孕21和30周死亡，4例剖宫产术后死亡。3例无SLE病史，其中1例为经产妇，2例为初产妇。3例有SLE病史，其中2例无生育史，均于孕前本院评估后妊娠，1例曾因SLE病情未控制而终止妊娠，本次孕前检查处于疾病活动期但未进行全面评估，隐瞒病史继续妊娠；1例合并高血压伴关节受累，另2例皮肤黏膜受累；既往均无血栓史。6例妊娠合并SLE病例孕前情况见表2。

2.孕期情况：6例均为ANA阳性，总分≥10分且伴有至少一项临床指标，均符合SLE的诊断标准；SLEDAI评分均≥15分，为重度活动；均存在血小板计数（platelet count，PLT）减少和低补体血症。

3例（表3病例2、4及6）有SLE病史病例中，2例多学科定期产前检查，1例隐瞒病史仅在产科定期产前检查，均服用激素及羟氯喹。1例孕中期首次发病，2例孕晚期，首发表现以发热及神经精神、呼吸系统症状为主；2例合并感染，1例合并妊娠期高血压疾病；主要脏器损害为神经精神（3例）、血液系统（3例）、肾脏（2例）、肺脏（1例）、心脏（1例）。2例尿蛋白；SLE特异性抗体，包括抗双链DNA抗体和/或抗Sm抗体均为阳性。1例定期于三级综合医院产前检查未转诊，1例及时转诊，1例因病情恶化未能转诊。孕产妇死因分别为1例感染（胎儿宫内死亡），2例可疑肺栓塞（1例胎儿宫内死亡，1例活产）。

3例（表3病例1、3及5）无SLE病史病例中，2例产科定期产前检查，1例未在社区建册及产科医院建档、未规律产前检查。1例孕中期发病，2例孕晚期（其中1例孕40周）；表现以PLT减少、尿蛋白、神经精神、呼吸系统症状为主。2例合并妊娠期高血压疾病，1例合并感染。主要脏器损害为血液系统（3例）、肺脏（3例）、肾脏（3例）、神经精神（1例）。3例均有尿蛋白及溶血；1例SLE特异性抗体阳性，1例抗心磷脂抗体阳性。3例均进行了及时转诊，但其中1例收入院时间偏晚（血小板异常转诊后10 d收入院）。孕产妇死因分别为2例肺动脉高压（1例胎儿宫内死亡，1例活产），1例噬血细胞综合征（胎儿活产）。见表3。

三、讨论

1.临床特点：本研究中6例妊娠合并SLE患者发病表现以发热、神经精神及呼吸系统症状为主。有研究显示，初诊时神经精神狼疮是SLE死亡的独立危险因素之一，而狼疮性肺损害也是狼疮活动患者死亡的主要原因之一^［9］。此外，子痫前期在SLE患者中的发生率显著高于普通产科人群^［10-12］，且妊娠期高血压疾病也可导致SLE患者发生母儿不良结局^［13］。而本研究中有3例孕期血压升高。

感染是SLE患者常见的死亡原因之一^［1］。在我国，SLE患者的死亡原因已从基础疾病本身导致的重要脏器损害转变为严重感染，在SLE死亡患者中严重感染导致的死亡占比呈持续增长趋势^［14］。本研究中，有3例孕期合并感染。多种因素可能增加感染风险，如器官损伤和衰竭、T和B细胞耗竭或衰老、疫苗抵抗以及为控制SLE活动而使用的免疫抑制药物等^［15］，尤其是激素和免疫抑制剂，它们既是目前控制SLE疾病活动的重要手段，也是感染导致死亡比例增加的重要原因。近年来的研究表明，SLE患者和SLE小鼠体内存在肠道感染相关的菌群失调，这与SLE的发生发展密切相关^［16］。这些研究为SLE治疗方法的发展提供了启示。

PLT减少与尿蛋白均为SLE患者不良妊娠结局的独立危险因素^［17-18］。一项关于患有SLE而无抗心磷脂抗体综合征的女性的研究显示，15周前可检测到以下3个因素与不良妊娠结局相关：尿蛋白和/或高血压（19.3%）、无皮肤狼疮（26.3%）、PLT减少/白细胞计数减少症/贫血病史（19.3%），不存在这些因素时，不良妊娠结局的风险非常低（3.3%），仅具有这些因素中的1个（22.2%）或至少2个（44.4%）时，不良妊娠结局的风险会大大增加^［19］。本研究中6例均有PLT减少，5例有尿蛋白。

最新SLE诊断标准将ANA阳性作为SLE诊断的入围标准，诊断标准中其他免疫指标还包括抗心磷脂抗体阳性，补体C3和/或C4降低，SLE特异性抗体升高。本研究中6例ANA均阳性、均有补体下降，SLE特异性抗体阳性4例，抗心磷脂抗体阳性1例。高滴度ANA和ANA中存在多种自身抗体，对SLE具有高度特异性，并高度提示SLE^［20］，而低补体血症是妊娠合并SLE不良妊娠结局的危险因素^［21］。所以在可疑高危孕产妇中进行免疫指标检测可尽早做出SLE诊断，而在既往有SLE病史的孕妇中监测补体变化有利于降低不良妊娠结局的发生风险。

2.加强规范诊疗：SLE起病通常非常隐匿，且临床表现多样，容易导致延迟诊断^［22］，早期诊断和及时治疗对于改善预后非常重要^［23-24］。在早期识别的基础上，准确评估SLE患者的疾病活动度也具有至关重要的作用，SLEDAI作为广泛采用的评估工具，为评估患者疾病活动程度提供了有效的手段^［25］。根据本组资料的特点，加强监测及鉴别诊断的基础上，定期应用SLEDAI对疾病活动度进行评估，完善预警机制，可能是提高早期诊断、降低妊娠合并SLE孕产妇死亡的重要措施。

3.加强健康教育：本研究中存在隐瞒病史和不规律产前检查的情况，提示健康教育的重要性^［26］。全面的信息和有效的沟通可以帮助孕产妇了解SLE对妊娠的影响，强调早期就诊和自我监测的重要性。同时，社区与医院的合作教育也有助于提高孕产妇的管理质量。

4.及时规范转诊及多学科协作：北京市的危重孕产妇救治网络已运行20年，涵盖市、区两级救治中心，与对口医疗机构建立了双向协作关系，有效提升了医疗服务质量^［27］。规范转诊和高水平多学科管理降低了孕期并发症风险，提高了母婴安全。但本研究中，1例患者在救治中心的收入院时间偏晚，导致治疗延误。因此，整个救治过程中每一个环节均应严格管理时间，确保患者迅速获得恰当的治疗。

综上所述，本研究6例妊娠合并SLE死亡病例的发病症状主要涉及发热、神经精神和呼吸系统症状，高血压和感染为常见并发症，PLT减少、尿蛋白以及补体降低为主要的实验室指标。加强监测及早期诊断，加强疾病活动评估及规范治疗^［28］，加强孕产妇及其家属的健康教育，及时转诊至有条件的医院开展多学科管理，以提高妊娠合并SLE患者的预后，保障母婴的健康与安全。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

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