在本综述中，我们旨在总结最新的文献，以便为急性脑损伤患者的液体管理提供日常临床实践的实用建议。在总结了有关液体管理的文献后，我们将讨论急性脑损伤中可能影响液体管理的一些相关全身并发症，并根据作者的当地临床方案提供实用的管理流程，包括临床使用的流程图。 ABI 患者经常出现正液体平衡。 最近几项针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH） 患者的观察性研究报告称，较高的每日液体输入量而不是液体平衡与肺液积聚、机械通气时间延长、每日 SAH 脑水肿评分较高、迟发性脑缺血 （DCI） 和功能结局不良的风险较高有关。较早的研究发现，液体平衡也可能与aSAH的不良结局有关。这些关联与Lennihan等人的研究结果一致。其中aSAH患者被随机分配接受高血容量或正常血容量管理。在这项研究中，观察到两组尽管接受的液体量不同，但累积体液平衡相似。此外，尽管液体平衡相似，但较高的液体输入导致中心静脉压（CVP）和肺动脉舒张压升高，这可能导致颅内压（ICP）和脑氧合减少。 与aSAH患者不同，液体平衡而不是液体输入似乎是与危重创伤性脑损伤（TBI）患者结局相关的更重要因素;在一项针对 2000 多名 TBI 患者的欧洲多中心比较有效性研究中，这些患者日均液体正平衡每增加 0.1 L 与更高的 ICU 死亡率（OR 1.10 [95% CI 1.07-1.12]）和更差的功能结局（OR 1.04 [95% CI 1.02-1.05]）相关。 TBI患者液体平衡更有害，SAH患者液体摄入更有害的确切病理生理学原理尚不完全清楚，尽管可以通过几种机制来解释。可能，由于多尿在 SAH 中更常见，全身性损伤在 TBI 患者中比在 TBI 患者中更不常见，因此 SAH 患者可能不太可能由于毛细血管渗漏综合征而在血管外隔室中潴留液体，这解释了这种差异。 在神经重症监护中以正常血容量为目标的重要性与 Oddo 等人在 2018 年发表的共识声明一致。然而，该共识并未涉及限制液体摄入量、避免液体正平衡的必要性以及 aSAH 和 TBI 患者之间的差异。 循环休克在入院时有外伤性 ABI 的患者中尤为常见，因此血流动力学监测的使用指南与其他重症监护病房患者类似。一份关于血流动力学监测的共识文件指出，对于对初始治疗无反应的循环休克患者，建议测量心输出量（CO）和每搏量，以评估对液体或正性肌力药的反应。 据观察，对 aSAH 患者进行高血容量治疗会导致 CVP 升高，但不会对心脏指数产生有益影响，这可能会导致有害的静脉充血。通过充分的血流动力学监测可以避免这种情况的发生。 然而，当血流动力学稳定的患者存在循环是否充足的不确定性时，通过 CO 监测评估血容量状态可避免高血容量和低血容量。在 SAH 患者动脉瘤夹闭术中，术中经食道超声心动图引导的目标定向输液疗法与 CVP 引导的输液疗法相比，输液量更少，但并发症或神经功能预后无任何差异。另一项研究发现，与标准治疗相比，目标导向血流动力学治疗（GDHT）中的 TPT 可优化 SAH 患者的预后。在一项随机对照试验（RCT）中，对 SAH 患者的基本治疗和 GDHT 进行了比较，结果显示，接受 GDHT 治疗的患者 DCI 更低（OR 0.324 [95% CI 0.11-0.86]），功能预后更好。在 aSAH 患者中进行的这些试验的汇总结果表明，TPT 对液体摄入量（减少）和降低 DCI 和肺水肿风险具有一致的影响（图 1、2）。 值得注意的是，此类研究尚未在创伤性脑损伤患者中开展，因此无法对这些患者的CO监测提出强有力的建议，尤其是考虑到 SAH 患者与创伤性脑损伤患者在处理给与液体方面的差异（如上一节所述：SAH 患者的液体输入与不良预后相关，而创伤性脑损伤患者的液体平衡与不良预后相关）。然而，在管理 TBI 患者的中心，如果患者的平均净平衡为中性，而不是正平衡，则会更多地使用 CO 监测，这可能表明这种监测与更谨慎的输液操作之间存在联系。 液体渗透压和胶体渗透压是选择首选溶液的关键因素。等渗晶体液会使机体将水分均匀地分配到血管内和间质间隙；大容量时会导致全身间质水肿，但血脑屏障（BBB）的平衡机制更为活跃，可防止多余的液体进入脑区（因为颅内储备不足，顺应性差）。当血脑屏障（BBB）被破坏时，由于离子通道被激活导致液体流入并最终导致细胞凋亡，就会出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。各家医院为 ABI 患者输注的液体成分各不相同，但似乎主要由营养化合物、静脉注射药物和容量替代液体决定。
等渗溶液和主要肾脏不良事件试验（SMART）对 78 名急性肾损伤患者进行的亚组分析表明，与平衡晶体液相比，使用生理盐水的患者死亡率较低。在重症监护平衡溶液研究（BaSICS）中，与平衡溶液相比，生理盐水可降低创伤性脑损伤患者的 90 天死亡率。但在重症监护病房的总体人群和其他神经系统患者中均未观察到这种关联。在一项大型荟萃分析中，研究了用于重症成人液体疗法的平衡晶体液和生理盐水的有效性和安全性。对创伤性脑损伤患者进行的亚组分析显示，与普通生理盐水相比，被分配使用平衡晶体液的患者 90 天死亡率的总RR估计为 1.26（95% CI 0.98-1.60；I2=20.2%），这表明这种非盐水输液会对患者造成伤害。 全身并发症是 ABI 患者的常见并发症，由于可能会影响输液管理，反之亦然，如果输液管理不慎，则有可能加重并发症，因此与 ABI 患者息息相关。
急性脑缺血患者经常出现低钠血症；在急性脑缺血患者中的发生率为19.6%-36%，在创伤性脑损伤患者中的发生率为9.6%。由于下丘脑-垂体轴的紊乱，ABI 可导致神经内分泌失调，尤其是在 aSAH 和 TBI 患者中，导致低钠血症的原因是脑盐耗竭（CSW）或更常见的不适当自体尿激素综合征（SIADH）。
由于 CSW 和 SIADH 的实验室检查结果相互重叠，因此在日常实践中将 CWS 与 SIADH 区分开来具有挑战性。血容量耗竭的明显证据（如低血压、皮肤张力下降、血细胞比容升高）可能提示存在 CSW 而非 SIADH。特别是对于 SIADH 患者，限制输液可能会解决低钠血症问题，但由于大多数临床医生仍倾向于不愿限制输液，因此输液管理可能具有挑战性。在这些病例中，可能需要进行有创血流动力学监测，以确保正常血容量。对于需要治疗的 ABI 和低钠血症患者，建议使用高渗盐水补钠，以避免血浆钠浓度过低的风险。应少量给药，以避免 SIADH 进一步恶化，并应仔细监测与钠负荷相关的液体超负荷。 对神经-心脏轴特定区域的刺激可能导致交感或副交感神经的主导反应，从而导致各种心脏功能失调。前额叶皮层的 '交感神经抑制中枢 '功能失常可能导致交感神经风暴。在 ABI 患者中，脑下孤核抑制功能的丧失可能会导致儿茶酚胺激增和交感神经占主导地位。
儿茶酚胺风暴可导致应激性心肌病，其特征是由于儿茶酚胺过量和刺激β-1 受体导致左心室收缩力急性受损而引起的可逆性左心室功能障碍。当收缩功能障碍最为突出时，正性肌力药物（如多巴酚丁胺）可能会有所帮助，而当出现特定的舒张功能障碍时，磷酸二酯酶抑制剂（米力农）可用于改善舒张功能。然而，当出现左心室流出道梗阻时，应避免使用正性肌力药物，因为它们可能会进一步加重梗阻。在这种情况下，小剂量的β-肾上腺素能受体阻滞剂（如美托洛尔）可以改善CO。在创伤性脑损伤和 SAH 中使用β-受体阻滞剂与改善预后有关，尽管在其他方面缺乏随机试验的有力证据。β-受体阻滞剂产生这些影响的可能机制包括：改善交感风暴中的舒张功能，从而改善CO、减少静脉充血并改善重要器官的氧输送，尤其是那些自动调节功能紊乱和处于液体超负荷状态的器官。 神经源性肺水肿（NPE）的特征是脑损伤后急性发作的肺水肿。据报道，多达 17% 的 aSAH 患者和 20% 的创伤性脑损伤患者会出现 NPE。交感神经风暴在 NPE 的发生发展中起着重要作用，这一点从动物实验及其有时伴有严重的全身和肺动脉高压的一致临床表现中可以得知。静脉回流增加可能是全身血管收缩将血液从全身循环转移到肺循环所致。肺血容量和肺血管压力增加，导致原本低压的肺循环出现水肿。虽然肺水肿患者通常会使用利尿剂，但医生应谨慎使用，因为与无 NPE 的 SAH 患者相比，有 NPE 的 SAH 患者似乎血容量不足，因此应监测血流动力学以指导这些患者的液体管理，并根据个体情况应用呼气末正压 (PEEP)。
根据神经重症患者液体治疗共识的建议，指导液体管理的第一步是确定液体平衡，液体平衡应被视为一项安全参数，一般适用于血流动力学稳定且无侵入性血流动力学监测的患者。由于使用液体平衡有利有弊，一些人主张使用体重或同位素测量方法来更精确地衡量患者的血容量状况。使用体液平衡和体重来评估容量状态的结果并不一致，各有利弊，临床医生应根据这些因素来决定自己的偏好。
此外，文献中对液体输入和输出总量的评估并不一致，在临床实践中也是如此。液体输入量一般通过合并所有静脉输注液体和肠内液体来计算，但目前还没有达成绝对一致的意见（例如，肠内液体是否应计算为有助于血管内容量状态的液体输注？） 同样，对输液量的评估和定义也不尽相同。在霍夫等人的研究中，计算液体平衡时只考虑了尿液排出量，而在其他研究中，则包括了肠道和引流损失，有时还包括了不可感损失的估计值。我们认为，在计算液体输入和输出时，大多数变量都应考虑在内，但不可感损失除外，因为不可感损失只能估计，因此似乎并不准确。同位素测量在评估液体状态方面提供了一种技术性更强的方法，但在日常临床实践中的实施问题阻碍了其在临床上的广泛应用，因此应主要将其视为一种研究工具。 值得注意的是，在一项大型前瞻性分析的支持下，有必要明确 '平均每日液体平衡 '的概念，并将其作为液体管理的重要参数用于临床实践。中性每日平均液体平衡 '的 '平均值 '为 0 毫升至 +500 毫升，这意味着这一数值目标应在数天至数周内确定，而不是每天单独确定。例如，创伤性脑损伤患者入院后的头几天可能会出现正的液体平衡，尤其是在急诊室出现失血性休克和体液复苏的情况下，以及在手术室进行急性期外科干预时出现进一步液体负荷的情况下。因此，以平均净中性液体平衡为目标，就意味着在复苏后的数天内，对病情稳定的患者进行仔细的液体轻微负平衡，以真正恢复平衡。重要的是，每天的负性液体平衡应谨慎调整，例如连续数天以负 500 毫升为目标，而不是在一天内达到负数升的强烈负液体平衡，因为这可能会导致意外的低血容量和脑灌注减少，尤其是在脑自动调节功能欠佳的情况下。 为了切实指导临床医生对 ABI 患者进行输液管理，我们参考了一个输液管理流程图（图 3），该流程图基于我们当地的方案和之前讨论过的现有文献，可作为临床医生调整输液管理的范例，并应被视为基于专家意见的实用工具。图例中提供了进一步解释。
图 3.- 根据本地临床实践绘制的 aSAH 和 TBI 患者输液管理流程图。红色方框：仅适用于 aSAH；蓝色方框：仅适用于创伤性脑损伤；紫色方框：同时适用于 aSAH 和创伤性脑损伤，也可能适用于其他类型的脑损伤。*急性脑梗塞患者的利尿作用往往会增强，但在急性期可通过 3 升/24 小时的总液体摄入量加以补偿。液体摄入量包括：胃肠道摄入量和所有静脉注射的液体（包括在重症监护室和手术室用于药物和血液制品的溶剂）。在计算液体流失量时，必须考虑尿量、胃肠道损失和引流损失；**在创伤性脑损伤后的急性期，复苏是首要任务。在这一阶段避免液体过量具有挑战性，而且大多不可行，但我们建议在接下来的几天里（去复苏阶段）对复苏阶段的液体过量进行补偿。手稿中讨论了每日平均体液平衡的计算方法。对于血流动力学稳定的创伤性脑损伤患者，如果每日平均液体平衡（= 累计液体平衡）为正值，表明其体液超负荷，则可谨慎使用利尿剂，而无需进行CO监测。然而，考虑到几项小型 RCT 研究的证据，对急性脑缺血患者进行CO监测时，一般可采用较低的阈值；***液体反应性可通过任何有效方法进行测试：如通过超声评估腔静脉塌陷、抬腿测试、潮气量挑战等。aSAH: 动脉瘤性蛛网膜下腔出血；TBI: 创伤性脑损伤；NPE: 神经源性肺水肿；CO: 心输出量；CI: 心脏指数。 一个重要的问题是，在目标血压的脑灌注压（CPP）较低的情况下（有 ABI 但未安装 ICP 监护仪的患者），如何在液体挑战和启动或增加血管加压药之间做出选择。当 CPP 或血压低于设定的目标值，以及液体不可能或实际上没有反应时，最好使用血管加压药。然而，同样重要的是要注意，没有明确的液体反应实际上可能代表液体超负荷状态，因此 '谨慎行事 '可能是明智之举，也就是说，对于血流动力学稳定且无器官灌注不足临床症状的正液体平衡患者，应避免液体挑战。
医生需要注意可能影响输液管理的全身并发症（如前所述）。CSW 患者可能需要增加输液量，而 SIADH 患者限制输液可能会导致低钠血症，因此需要对 CO 进行监测。为了获得足够的 CO，应激性心肌病导致收缩功能障碍的患者应开始使用正性肌力药物，左心室流出道阻塞的患者应开始使用β-受体阻滞剂；对于严重舒张功能障碍的患者，可根据病理生理学考虑使用磷酸二酯酶抑制剂类肌力药物、β-受体阻滞剂或联合用药，但目前尚缺乏临床试验的有力证据。由于 NPE 患者可能会出现血容量不足，因此在使用利尿剂治疗时最好以 CO 监测为指导。 越来越多的人认为，输液管理是急性颅脑损伤患者治疗的重要组成部分，会对临床疗效产生影响。然而，由于必须根据脑损伤和全身并发症的类型进行量身定制，因此液体管理仍然具有挑战性，而且指导最佳实践的有力证据虽然稀缺，但近年来却在不断增加。在使用液体、正性肌力药物和血管加压药时，应始终将努力实现脑部需氧量和供氧量之间的适当平衡作为主要目标。本综述旨在为临床医生提供针对液体管理的实用建议，尤其是在缺乏有创脑氧和代谢监测、患者复苏后血流动力学稳定的情况下。
不过，我们要强调的是，这里所描述的临床指导虽然基于最新的、比以前更有力的证据，但似乎仍然是对潜在病理生理学的简化。例如，过度输液造成的血液稀释会减少毛细血管和组织细胞之间的氧扩散，导致内皮切应力丧失，从而对内皮依赖血流的血管调节产生负面影响，并损伤内皮糖萼层。糖萼对 ABI 患者 BBB 的作用仍有争议，但在脑损伤动物中可以看到糖萼破坏导致 BBB 通透性增加，从而加重脑水肿和白细胞粘附。糖萼层被认为与控制跨毛细血管液体交换的肿瘤力量相互作用；介导剪切力依赖性血管张力并拮抗白细胞粘附。 总之，考虑到液体平衡与预后之间存在 'J '形关联曲线，ABI 患者的液体管理应采用量身定制的方法，其中可能包括血流动力学监测。应考虑使用低阈值的血流动力学监测来指导输液管理，尤其是重症 SAH 患者。液体类型的选择很重要，ABI 患者应优先选择以生理盐水为基础的液体方案。即使是血流动力学稳定的患者，在指导适当的输液管理时也应考虑血流动力学监测。 来源：Fluid therapy in the acute brain injured patien Minerva Anestesiologica 2023 October;89(10):936-44 |
