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一名 18 岁的女性在癫痫发作后被送往急诊室。就诊前一晚她和朋友一起熬夜并饮酒。今早上醒来后她毫无征兆地倒下了，弄伤了脸。她的男朋友目睹了她全身性强直-阵挛性癫痫发作并伴有紫绀，期间她咬住了自己的舌头。她在救护车里醒来。她以前没有癫痫发作史；具体而言，她在醒来时没有任何手臂和腿不自觉的抽搐、胡言乱语或对闪光的敏感性（例如，在汽车中看到的阳光透过树木闪烁）。应如何进一步评估和治疗该患者？人单次无端癫痫发作的发生率为 23-61 例/100,000 人每年。癫痫发作可能会严重影响社交互动、就业和驾驶资格的获得。在第一次无端癫痫发作后，复发的总体风险可能高达 60%，而且这种风险在前2年中最高。癫痫影响全球0.65%的成年人，发病率在发展中国家最高。癫痫是在两次无故癫痫发作且间隔超过24小时后或在被认为具有高复发风险（10 年风险 > 60%）的人中发生的单一事件之后被诊断出来的。脑电图 (EEG) 的异常发现、异常的神经系统状态和第二次癫痫发作都会增加癫痫发作复发的可能性。这三个因素使临床医生能够对低、中和高风险进行分层（表 1），并有助于指导有关开始抗癫痫药物治疗的决策。 临床要点 成人癫痫发作的初步处理 癫痫发作的临床诊断需要详细的病史记录，理想情况下，需要目击者对癫痫发作的描述。12 导联心电图评估对于首次癫痫发作或不明原因的停电的患者是必不可少的。对于儿童和青少年，发作间期脑电图（最好在首次癫痫发作后 24 小时内）尤为重要。所有疑似局灶性癫痫发作的患者都应接受详细的头部磁共振成像。应告知癫痫发作患者可能诱发癫痫发作的因素（例如，睡眠不足和饮酒）、驾车或单独活动时发生癫痫发作的风险，以及进一步癫痫发作造成伤害的风险。长期实用试验的数据表明，局灶性癫痫发作患者的一线药物是拉莫三嗪或左乙拉西坦，但也有其他合理的选择；对于全身性癫痫发作的患者，首选丙戊酸钠，育龄妇女除外，其一线药物通常是左乙拉西坦。偶尔，连续癫痫发作或癫痫持续状态会表现为首次癫痫发作，这些情况可能会危及生命。这些情况的管理在别处描述。 策略和证据 诊断和评估 专家病史采集对于癫痫发作的诊断至关重要。打电话给目击者通常是无价之宝，经常癫痫发作的患者的家庭录像有助于诊断。表 2总结了首次全身性强直-阵挛发作的主要鉴别诊断，并提供了有关病史采集、检查和初步调查的信息。仔细询问病史通常可以区分短暂性意识丧失的三个主要原因：癫痫发作（诱发或非诱发性）、晕厥（反射性、直立性或心脏性）和心因性非癫痫性发作（类似于癫痫发作，但由心理困扰而不是由心理困扰引起）而不是大脑中的异常电活动）。诱发性癫痫发作可能发生在短暂的脑损伤（例如戒酒）、使用违禁药物（例如可卡因和甲基苯丙胺）和代谢紊乱（例如，低血糖或低钠血症）之后。它们还可能提示结构性原因，例如出血性中风、脑炎、静脉窦血栓形成或肿瘤。癫痫发作和癫痫根据癫痫发作类型（全身性、局灶性或未知）、癫痫类型和癫痫综合征进行分类。表3和表 1 分别提供了常见的例子。癫痫发作的表现取决于其发病部位（全身性或局灶性）和传播模式。癫痫发作可能发生在任何年龄和任何情况下。在某些情况下，缺乏警告提示全身性发作，但缺乏警告也与局灶性发作相一致，尤其是在额叶。在其他情况下（通常是局灶性癫痫发作），有一种特定但通常“难以形容”的先兆——例如似曾相识、上腹“上升”的感觉、味觉或嗅觉——通常伴随着短暂的意识改变。惊厥发作通常有强直（僵硬）阶段，然后是阵挛（惊厥）阶段。这些阶段总共持续 1 到 3 分钟，通常是在患者睁眼、呼吸暂停和紫绀期间。患者在几分钟后醒来时感到疲倦和疼痛，有时还会出现舌侧咬伤。体格检查可能会发现表明癫痫发作以外的原因或诱发癫痫发作的病症的发现。应注意皮肤（例如，检测面部血管纤维瘤、提示结节性硬化症的低黑素斑，或自残疤痕，这些疤痕通常与心因性非癫痫性癫痫发作有关）、心血管系统（主动脉射血性杂音可能表明心脏晕厥，体位血压变化可能表明体位性低血压），以及眼底检查结果（如颅内压升高）。测定电解质、葡萄糖、钙和镁水平的基本血液测试可能有助于确定癫痫发作或共存疾病的潜在原因。12 导联心电图 (ECG) 评估适用于所有首次癫痫发作或不明原因停电的患者（尤其是老年人），以寻找因室性心动过速或罕见但可能发生的罕见心肌梗塞的证据致命（通常是家族性）疾病，包括肥厚型心肌病和长 QT 综合征。 脑成像 首次癫痫发作的患者需要进行紧急脑成像。计算机断层扫描是有用的并且广泛可用。然而，对于大多数首次癫痫发作（尤其是局灶性癫痫发作）或早期癫痫的成人，详细的磁共振成像（MRI；理想的 3-T MRI，T2 加权成像和液体衰减倒置的切片厚度 <3 mm恢复) 有必要确定更细微的潜在原因，例如海马硬化、局灶性皮质发育不良或通过手术治疗的肿瘤。 脑电图 对第一次癫痫发作的患者进行的发作间期脑电图不太可能捕获另一次癫痫发作，尽管该过程可能会引起心因性非癫痫性癫痫发作。EEG 在年龄小于 25 岁的患者中最能提供信息，因为这些患者最有可能出现亚临床发作间期全身活动，这可能证实全身性癫痫倾向并强烈预测癫痫再次发作（70% 阳性预测值）。在患者第一次癫痫发作后不久进行的脑电图比后来的脑电图识别出更多的癫痫样异常；一项涉及 300 名连续成人和儿童的研究发现，在 24 小时内接受 EEG 的人中有 51% 和后来接受 EEG 的人中有 34% 存在异常。对非卧床或睡眠不足的患者进行脑电图提高了可能出现癫痫发作的概率，即使常规发作间期脑电图结果正常。在这些调查中的任何一项中，发作间期癫痫样放电的存在使癫痫发作复发的 1 年风险增加了 1.5 倍。 治疗 抗癫痫药物 癫痫的药物治疗主要包括长期使用口服药物抑制癫痫发作（表4和表 2）。当判断未来 10 年内进一步自发性癫痫发作的风险超过60% 时，主要使用抗癫痫药物。治疗目标是无癫痫发作和最小的治疗副作用。然而，如果这些目标被证明是不可能的，那么当务之急是完全控制严重的惊厥性癫痫发作，这具有潜在危险，因为它们可能会增加癫痫患者猝死 (SUDEP) 的风险，高于估计的癫痫患者总体绝对风险（每 1000 患者年 1.2 例）。开始长期使用抗癫痫药物是由患者和临床医生做出的重大决定。该决定需要合理确定癫痫诊断；应避免对诊断不确定的患者在试验期间使用药物。医学研究委员会针对早期癫痫和单次癫痫发作的多中心试验表明，在第一次癫痫发作后的头 2 年内，立即开始药物治疗（通常是卡马西平或丙戊酸钠）的患者癫痫发作复发的风险低于那些接受药物治疗的患者。接受延迟治疗以等待第二次癫痫发作（32% 对 39%），但早期开始治疗不会影响长期癫痫发作缓解。与延迟治疗相比，立即治疗的不良事件明显更常见（39%和31% 的患者），并且两组的生活质量指标相似。因此，除非复发风险特别高，临床医生通常建议对有过单次癫痫发作的患者停用药物。尽管估计的复发风险较低，但一些患者选择接受药物治疗是因为他们的第一次癫痫发作特别严重或有害，或者因为他们居住在英国等地区，第二次癫痫发作可能会将驾驶限制从 6 个月延长至12个月。 指导药物选择的因素 药物的选择应根据癫痫发作和癫痫综合征的类型（广义上，泛发性癫痫患者使用丙戊酸盐或左乙拉西坦，局灶性癫痫发作患者使用拉莫三嗪或左乙拉西坦）以及有效性指导、不良事件概况以及给定药物的药效学和药代动力学特性。还必须考虑共存条件。例如，严重焦虑的患者可能更喜欢拉莫三嗪而不是左乙拉西坦，而肥胖或偏头痛的患者可能会选择托吡酯，它可以抑制食欲并减少头痛的发生率。对女性来说，重要的考虑是药物对潜在怀孕的影响。尽管对可能怀孕的女性使用抗癫痫药物的详细讨论超出了本文范围，但丙戊酸钠在怀孕期间存在高风险。大约 10% 在子宫内暴露于丙戊酸钠的婴儿有严重的先天性异常，25 % 和高达 40% 的婴儿有可测量的神经发育迟缓。在欧洲抗癫痫药物和妊娠登记处 (EURAP) 研究组前瞻性研究中，涉及7555次妊娠，2710.3% 的婴儿在子宫内暴露于丙戊酸盐后出现严重先天性畸形，暴露于卡马西平后有 5.5%，托吡酯后 3.9%，奥卡西平后 3.0%，拉莫三嗪后2.9%，左乙拉西坦后2.8%（与左乙拉西坦相比）未在子宫内接触抗惊厥药物的婴儿的风险为 2.6% 28 )。母亲癫痫发作对先天性异常和神经发育迟缓风险的可能贡献尚不清楚。EURAP 研究还表明，与丙戊酸盐相关的主要先天性畸形与剂量有关，包括心脏缺陷和尿道下裂，在 2% 的暴露于丙戊酸盐的婴儿中发现了这两种情况；唇裂; 胃肠道、肾脏和神经管缺陷；多指。对子宫内暴露于丙戊酸盐的 6 岁儿童的认知评估显示，其与 IQ、语言能力和非语言能力呈显着的剂量相关性负相关；在子宫内暴露于其他抗癫痫药物的儿童中未观察到这些影响。因此，有生育能力的女性通常应避免使用丙戊酸盐；如果使用丙戊酸盐，则应采取有效措施防止怀孕，除非妇女完全了解风险。作为自 2018 年以来英国和欧盟许可要求的一部分，接受丙戊酸盐的女性必须使用高度可靠的避孕措施（荷尔蒙植入物或宫内节育器）或每月接受妊娠试验，并且必须签署年度风险确认书形式。来自妊娠登记处的数据显示，拉莫三嗪或左乙拉西坦没有一致的安全性信号，也没有明确证据表明与这些药物相关的神经发育迟缓。在观察性研究中，母亲补充叶酸与子宫内暴露于抗癫痫药物的婴儿发生神经认知异常的风险降低有关，并且在接受此类药物时可能怀孕的妇女通常建议使用此类补充剂。 药物的有效性 一项涉及 525 名各种类型癫痫患者的单中心观察性研究表明，大约一半的患者在开始接受第一种抗癫痫药物治疗后至少 1 年内没有癫痫发作。许多关于新型抗癫痫药物疗效的随机对照试验已经评估了它们作为治疗难治性癫痫患者的附加药物的使用。在这些短期试验中，这些新药使癫痫发作的频率比安慰剂多 2 到 4 倍，但剂量通常高于实践中通常使用的剂量。 癫痫是一种慢性疾病，其管理主要受标准和新抗癫痫药物 (SANAD) 试验的影响，该试验涉及现有标准药物与新药物的长期、头对头、非盲法比较。第一项涉及全身性和未分类癫痫患者的 SANAD 试验将丙戊酸盐（当时的治疗标准）与拉莫三嗪或托吡酯进行了比较，结果表明丙戊酸盐在治疗失败方面优于托吡酯，在 12 个月缓解方面优于拉莫三嗪。对于局灶性癫痫，拉莫三嗪在治疗失败方面优于卡马西平（当时的治疗标准）、加巴喷丁和托吡酯，在12个月的缓解方面不劣于卡马西平。最近，涉及全身性和未分类癫痫患者的 SANAD II 试验未显示左乙拉西坦在 12 个月缓解方面与丙戊酸相比具有非劣效性；丙戊酸盐导致更高的 12 个月缓解率（36% 对 26%）和类似的不良事件发生率，并且更具成本效益。对于局灶性癫痫，就 12个月的缓解而言，唑尼沙胺而非左乙拉西坦不劣于拉莫三嗪；然而，与左乙拉西坦和唑尼沙胺相比，拉莫三嗪治疗失败和不良事件的发生率更低，而且更具成本效益。因此，全身性癫痫发作患者的一线药物是丙戊酸钠，或有生育能力的女孩和妇女的左乙拉西坦。对于局灶性癫痫发作的患者，拉莫三嗪通常是一线药物，尽管左乙拉西坦或其他药物对某些患者可能具有优势（表 4和图 2）。拉莫三嗪的主要缺点是其起始剂量低，在数周内增加至全量。这种渐进的剂量调整对于降低 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症的风险（从 1.0% 到大约 0.01 到 0.10%）35是必要的；可能需要使用另一种抗癫痫药物进行初始治疗。左乙拉西坦的主要不良反应是易怒和焦虑，特别是对先前存在焦虑的患者。 生活方式因素 临床医生应与患者共同做出决策，并分享口头和书面信息。有关驾驶信息尤为重要。在英国和欧盟，对复发风险低的单次癫痫发作的患者强制执行 6 个月的驾驶限制，对癫痫患者强制执行 12 个月的限制，包括那些曾经有过癫痫发作的患者。单次癫痫发作且复发风险高（例如，脑电图异常、神经功能缺损或两者兼有）。在美国，单次癫痫发作或癫痫患者获得驾照的资格因州而异，尽管这些规则的限制通常不如欧洲。临床医生关于其他活动的建议取决于患者癫痫发作的特征和频率；这些因素与个人优先事项相平衡。临床医生应告知患者与癫痫发作相关的风险，包括溺水和 SUDEP；癫痫复发的可能性（表1）；和建议的生活方式改变（例如，避免在某些活动中独处，例如照顾孩子或洗澡，以便在癫痫发作时别可以提供帮助，并了解爬梯子和高度的风险）。应鼓励患者遵守抗癫痫药物治疗方案和规律的睡眠时间表，并限制饮酒。大量观察数据支持睡眠不足与癫痫发作风险或异常脑电图活动之间的关系。一项短期随机试验涉及 84 名抗癫痫药物剂量逐渐减少的抗药性局灶性癫痫患者显示，睡眠剥夺患者组和对照组之间的癫痫发作频率没有显著差异。然而，这些试验结果可能不适用于早期癫痫患者，促进癫痫患者睡眠卫生仍需谨慎。饮酒是重要的癫痫发作诱因，主要是因为酒精戒断期间有癫痫发作的风险，以及酒精会扰乱睡眠、干扰抗癫痫药物的依从性，或两者兼而有之。一项观察性研究荟萃分析显示，每日饮酒量与癫痫发生概率之间存在剂量反应关系；平均每天喝 4、6 和 8 杯，戒酒可能是不必要的，但应限制在适量的饮酒量。应避免使用扰乱睡眠非法药物，尤其是可卡因和安非他明，但缺乏关于癫痫患者娱乐性使用大麻高质量数据。 不确定领域 癫痫的临床诊断可能在多达 20% 的患者中是不正确的，除非通过视频在 EEG 上捕获发作。许多被诊断为癫痫的患者后来被认为患有心因性癫痫发作，并且后来在已确诊的癫痫患者中可能会出现额外的心因性癫痫发作。临床医生必须反复质疑耐药性癫痫患者的诊断。新的抗癫痫药物（通常被规定为终生治疗）的潜在长期影响值得进一步研究。众所周知，在获得许可后的8年中，氨己烯酸在全球范围内用于控制癫痫发作，直到人们认识到长期使用这种药物会导致超过一半的患者出现永久性视野缺损。缺乏数据来告知与新的抗癫痫药物相关的妊娠和后代结果；几个世界范围的妊娠登记处定期向临床医生更新这些药物的致畸性（表3）。遗传特征使得针对某些复杂癫痫的更有效治疗（例如，针对 Dravet 综合征的司替戊醇和针对葡萄糖转运蛋白 1 型缺乏综合征的生酮饮食）和在汉族人群中筛选 HLA-B*1502 等位基因成为可能。预测卡马西平诱发的 Stevens-Johnson 综合征。需要进一步了解遗传因素对复发性癫痫发作风险以及各种药物的疗效和风险的影响，以指导治疗决策。 指南 2015年，美国神经病学学会和美国癫痫学会提供了成人无端首次癫痫发作管理的联合指南。英国国家健康与治疗卓越研究所2012 年指南正在修订。当前的建议在推荐的特定药物方面与这些旧指南不同，因为 SANAD II 试验的结果是在这些指南发布后公布的。 结论和建议 在本文开头描述的患者，第一次全身性强直-阵挛发作是在失眠和饮酒后发生的。仔细询问发现这是孤立事件，之前没有肌阵挛抽搐或缺席。评估应包括头部 MRI、发作间期脑电图和 12 导联心电图。我会与患者讨论生活方式因素，例如规律睡眠和限制饮酒的重要性、与癫痫发作（包括溺水和 SUDEP）相关的风险以及驾驶资格。对于单次癫痫发作的患者，通常不推荐使用抗癫痫药物；然而，如果发作间期脑电图显示棘波活动，表明复发性癫痫发作的风险很高，我建议开始使用抗癫痫药物。如果该患者没有抑郁或焦虑，我更喜欢左乙拉西坦与叶酸补充剂，因为患者有生育的需要。我会在2个月内安排随访，以判断患者的反应和对药物治疗方案的依从性以及任何不良反应。 成人癫痫发作的初步处理 ·癫痫发作的临床诊断需要详细的病史，最好是目击者对癫痫发作的描述。 ·对于首次癫痫发作或不明原因昏迷的患者，12导联心电图评估至关重要。 ·儿童和青少年发作间期脑电图尤其重要，最好在首次发作后24小时内。 ·所有疑似局灶性癫痫发作的患者应进行详细的头部磁共振成像。 ·应告知癫痫发作患者可能引起癫痫发作的因素（例如，睡眠剥夺和饮酒），以及在驾驶或从事其他活动时发生癫痫发作的风险单独活动，以及进一步减少造成伤害的风险。 ·来自长期实用试验的数据表明，局灶性发作性癫痫患者的一线药物是拉莫三嗪或左乙拉西坦，尽管还有其他合理的选择；对于全身性发作性癫痫患者，首选丙戊酸钠，但有生育潜力的妇女除外，她们的一线药物通常是左乙拉西坦。    |
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