【彤心飞传】中国原创研究 | 刘旭/秦牧教授团队：右心房消融提高伴右心房扩大的持续性房颤消融成功率

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

一直以来，左心房被认为是持续性心房颤动的来源，也是持续房颤消融的主要靶点。然而在临床工作中，持续房颤患者常常伴随右心房扩大，并且不伴有影响右心系统的基础疾病如原发性肺高压，慢性阻塞性肺疾病等。一项基于心脏超声的研究发现，持续性房颤是引起右心房扩大的主要原因，随后引起功性功能性三尖瓣反流并进一步加剧右心房的重构。右心房的重构伴随着右房致心律失常基质的，并参与房颤的维持。既往研究运用新型标测技术发现，至少有三分之一的房颤驱动灶位于右心房。Nattel团队研究表明，在右心房扩大的大鼠模型中，右心房内传导减慢导致的折返活动是房颤发生的重要机制。因此，基于以上证据，有理由认为持续性房颤患者出现右心房扩大意味着右心房致心律失常基质参与了房颤的维持，因此需要对右心房进行干预。为此，上海交通大学医学院附属胸科医院刘旭/秦牧教授团队近期在“Can J Cardiology”杂志上发表了一篇原创性研究，旨在探讨右心房消融的时机以及有效性。

该研究是一项多中心前瞻性随机临床研究，自2020年1月至2021年6月共纳入120例伴有右心房扩大的持续房颤患者，并随机分为传统左房消融组（LA-only 组）以及辅助性右房消融组（LA+RA 组）。两组患者均接受肺静脉隔离，左心房线性消融以及驱动灶消融。若以上消融策略未能终止房颤，LA+RA组接受辅助性右心房消融，包括右心房驱动灶消融以及右心房低电压区消融。LA-only组不接受右心房干预。手术终点为术中消融终止房颤，术后随访时间为1年，主要终点为单次手术术后无任何房颤/房速发生，次要重点为单次手术术后无房颤发作，或单次手术后房速发生，及其他围术期不良事件的发生。对研究终点采用意向性分析。

图1.研究流程图

表1.入组人群基线资料

表2.研究终点比较

图2.研究终点K-M曲线

LA+RA组中，20例患者在左房消融终止了房颤，在其余40例患者中，18例在辅助性右心房消融后房颤终止。与LA-only组对比，LA+RA组术中房颤终止率更高（63,5% vs. 36.7%, p = 0.003）. 在12个月的随访结束时，70%（42/60）的LA+RA组患者在单次术后无房颤及房速复发，显著高于LA-only组（31/60）(log rank p = 0.034; HR 0.549 [95% CI, 0.310 – 0.974])。此外研究团队假设，左房消融失败的患者需要进行右心房干预，因此LA-only组的患者根据左房消融是否终止房颤进一步被分为左房消融成功组（SLA组）和左房消融失败组（FLA 组）。如图2 CD所示，LA+RA组在节律终点方面与SLA组无显著差异，然而与FLA组相比，LA+RA组房颤房速的复发(30% vs. 55.3%, log rank p = 0.009; HR 0.454 [95% CI, 0.235 – 0.878]) 以及单纯房颤的复发(18.3% vs. 44.7%, log rank p = 0.003; HR 0.340 [95% CI, 0.156 – 0.740])显著减少。

  在电生理检查中，如图3A所示，研究团队发现，左右心房之间房颤频率梯度消失（房颤周长左心房166 ± 16ms vs 右心房169 ± 16ms, p = 0.184)。甚至部分患者出现右向左的频率梯度。如图4部分患者在右心耳以及右心房游离壁的房颤周长短于左心房房颤周长。以上电生理结果表明在右心房致心律失常基质参与了房颤的维持。

  在术后12月的随访过程中，维持窦律的患者右心房内径缩小，三尖瓣反流改善（图3BCD）。

图3. A左右房各部位房颤周长比较；B术后12月右心房内径改变；C.术后无房颤复发患者三尖瓣反流改变；D. 术后复发房颤患者三尖瓣反流改变

图4 右心房消融案例

该究中，刘旭/秦牧教授团队首次证实了伴有右心房扩大的持续性房颤患者可以从右心房消融中获益。右心房扩大伴随着右心房一系列结构以及电生理的重构，包括左右心房之间房颤频率梯度的消失或逆转，右心房低电压区等。因此，持续性房颤患者出现右心房扩大时进行辅助性右心房消融是合理且必要的，尤其是患者左心房消融无效或者出现右到左的频率梯度时。

文献出处

https:///10.1016/j.cjca.2023.11.013

专家简介

秦牧 上海市胸科医院心内科副主任医师，上海交通大学医学院副研究员（破格），医学博士，博士后，硕士生导师。长期从事心律失常的临床及科研工作，擅长各种心律失常疾病的临床诊治。每年完成心律失常导管射频消融术500余例，累计完成5000余例。现任中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律学分会中青年工作委员会委员，上海心律学会委员。以第一作者及通讯作者发表SCI论文50余篇，其中单篇最高影响因子35.8，单篇最高被引次数超过1500次。承担多项国家级科研基金，主持国家自然科学基金2项。获中华医学科技二等奖，中国心血管病菁英临床技术创新奖及上海交大大学“九龙医学人才奖”。

刘旭 上海交通大学房颤诊治中心主任，上海市胸科医院房颤中心主任，主任医师，二级教授，医学博士，博士生导师，国务院特殊津贴获得者，上海市优秀学科带头人，上海市医学领军人才，上海市银蛇奖获得者，徐汇区十六届人大代表。任上海市心脏起搏与电生理学会前任主任委员，上海生物医学工程学会理事，上海市医学会心血管分会青年委员，中华医学会心血管分会心律失常学组专家成员，中华心律失常学会全国房颤工作组专家成员，Europace杂志副主编Circulation~AE，PACE杂志编委，《中华心律失常杂志》第三届，第四届编委会委员，《中国介入心脏病学》杂志编委。以第一完成人承担及获得国家自然基金，国家“863”计划和科技部重大研发项目等24项；发表论文150余篇，累计影响因子达300分。获得国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖、上海市医学科技一等奖等省部级以上奖励8项。2019年《心房颤动的发生机制及导管消融关键技术的研究》又获中华医学科技奖二等奖。主编了《心房颤动导管消融学》第一、第二、第三版等专著10余部，累计400余万字，其中《心房颤动导管消融学》系列图书是国内外第一部系统介绍房颤导管消融技术的著作。