【房颤专项能力培训第6期】何建桂：房颤消融术后复发原因及处理对策

2018年8月31日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，广东省人民医院承办的'心房颤动综合管理专项能力培训项目'第6期学术活动在江门隆重举行。

在8月31日的培训活动中，中山大学附属第一医院何建桂教授对房颤导管消融术后复发原因及处理策略进行了详细阐述。

何建桂教授作报告

一、早期复发

1.定义

在房颤消融术后的1~3个月内，出现30秒以上的房颤，即可定义为早期复发。

2.发生时间

早期复发一般发生在房颤消融术后的1~3个月内，这一段时间叫做“空白期”。

3.发生原因

据报道，房颤导管消融术后第一周的早期复发率为30%~70%，但此时并不需要立即再次进行导管消融术。早期复发主要与肺静脉未完全隔离、术后左房组织急性炎症反应、隔离肺静脉恢复传导、心脏自主神经系统改变、心房基质改变、消融后效应等相关，一般40%~60%的术后早期复发患者其心律失常会在几周或几个月后消失。

4.处理策略

（1）抗炎治疗（糖皮质激素或秋水仙碱）

阵发性房颤患者肺静脉电隔离（PVI）术后，使用糖皮质激素治疗，可以显著减少1个月内的早期复发率，使其从49%降至27%。

阵发性房颤患者PVI术后，使用秋水仙碱治疗，可以显著减少3个月内的早期复发率，使其从34%降至16%，减少C-反应蛋白及IL-6。同时，还可显著降低长期复发率，使其从49%降至31%.

（2）抗心律失常药物治疗

抗心律失常药物（AADs）可以显著减少房颤术后早期复发（＜6周）房性心律失常的发生率、电复率及住院率。同时，对于＞6个月后的房颤复发率没有显著差异。

推荐：所有房颤术后患者3个月的空白期内应连续进行AADs治疗，以期减少早期复发后进行电复律的风险。

（3）早期电复律

Chilukuri K教授等人发表的临床研究表明，术后2.7±1.4个月对55例患者进行电复律，其中，45例持续性房颤患者中87%可以维持窦律，10例房扑的患者中90%可以维持窦律；在不同时间使用AADs治疗的情况下，15%的患者未复发房颤。

（4）早期二次消融手术（一般不采用）

早期二次消融手术可以减少远期复发率。Chilukuri K教授等人发表的临床研究表明，在302例房颤术后患者中，对61例术后1个月内复发的患者进行二次消融，同时对90例术后超过1个月才复发的患者进行二次消融。随访11±11个月后，显示二次消融术后的患者复发率明显更低（51% vs. 91%），症状得到明显改善。

二、晚期或非常晚期复发

1.定义

在房颤导管消融术后3~12个月内，出现30秒以上的房颤定义为晚期复发；术后1年以上，出现30秒以上的房颤，则定义为非常晚期复发。

2.发生原因

（1）肺静脉传导恢复

临床大约98%房颤术后晚期复发患者与至少1个肺静脉的传导恢复有关。

据文献报道，肺静脉传导恢复的主要原因如下。

◆肺静脉消融点之间存在Gap（连续性不够）：导管位置不稳定，逐点难以成线

Gap发生率高；

◆心房未达到透壁性损伤（透壁性不够）：贴靠不好，透壁难以保证，易消融过度，出现并发症。

（2）非肺静脉触发灶

（3）医源性相关（房颤术后房速/房扑）

大部分起源于左房，也有一小部分与右房三尖瓣峡部相关，可分为：①局灶微折返房速（起源于传导恢复的肺静脉口部）；②大折返房速（解剖峡部或疤痕相关，疤痕主要源于左房自身疾病或首次消融后）。

3.处理策略

晚期或非常晚期复发的房颤患者，按照不同的发生原因而进行针对性的处理。

（1）肺静脉传导恢复

肺静脉的二次电隔离：由于房颤术后晚期复发患者中98%为肺静脉传导恢复，因此大部分的患者会进行肺静脉的二次电隔离。

（2）非肺静脉触发灶

寻找非肺静脉触发灶房颤的起源位置并消融，具体可根据12导联心电图的P波形态，判断非肺静脉房颤的触发灶定位，并消融。

图1

非肺静脉触发灶房颤处理实例：

◆上腔静脉（SVC）起源

图2

◆冠状静脉窦（CS）起源

图3

◆左房间隔部起源

图4

（3）医源性相关（房颤术后房速/房扑）

房颤术后3个月内复发房速/房扑的患者可以先选择电复律及药物控制（Ic 及 III类AADs）。据文献报道，随着消融术后时间的逐渐延长，大约49%的房速/房扑可以消失，因此可以暂时先不进行二次消融。

如果症状无法控制，且为晚期复发的患者，则可对房速/房扑进行详细的激动标测、拖带标测并消融。

房颤术后房速/房扑处理实例：

◆左房顶部的大折返房速

图5

◆左房前壁的房速

图6

（4）房颤术后复发的其它预测因素

房颤术后复发的其他预测因素包括房颤的类型（阵发性或非阵发性房颤）、左房增大（左房直径大小）、年龄、性别、高血压、肥胖、糖尿病、心衰、慢性肾功能不全、术前胺碘酮治疗无效、炎症反应生化标记物（CRP、CKD、BNP等）、MRI显示左房纤维化、血栓风险较高（CHADS2、CHA2DS2-VASc评分）、房颤术后早期复发情况等。

最后，何教授总结道，早期房颤复发的原因为肺静脉未完全隔离、术后左房组织急性炎症反应、隔离肺静脉恢复传导、心脏自主神经系统改变、心房基质改变、消融后效应等，其处理策略则包括抗炎治疗（糖皮质激素或秋水仙碱）、抗心律失常药物治疗、早期电复律、早期二次消融手术（一般不采用）。

同时，晚期或非常晚期复发的处理策略，应根据其发生原因进行针对性处理。因肺静脉传导恢复引发，处理应对肺静脉再次电隔离；因非肺静脉触发灶引发，则应寻找触发灶并消融；医源性相关（房颤术后房速/房扑）的原因，处理应寻找房速/房扑关键峡部并消融；还可根据房颤术后复发的其他预测因素判断处理。

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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 潘欢