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微小病灶残留（MRD）的检测成为肺癌治疗中的关键环节，对于患者的长期预后至关重要，达芬奇机器人的兴起为外科医生提供了更为精准和灵活的操作手段，而快速康复理念的推动则在整个治疗过程中注入了更多人文关怀。在本期采访中，何教授将深入探讨MRD在肺癌治疗中的意义，机器人手术的优势与局限，以及多学科合作下实现患者快速康复的实践经验。让我们一起期待这次精彩的分享！ 
问题1：MRD代表着肿瘤的持续存在和临床进展可能，MRD检测已成为当下领域内的热点话题。作为一名胸外科医生，您认为ctDNA-MRD检测在肺癌临床治疗中具有怎样的价值？应该如何合理应用ctDNA-MRD检测？ 首先，我们需要明确MRD的定义，MRD代表微小病灶残留。对于任何疾病，尤其是肿瘤的治疗，病灶的残留可能诱发复发和转移等一系列问题。MRD对于胸外科医生来说非常重要，在胸外科领域，医生致力于通过手术使患者获得最大的益处和更长的生存期。然而，有些微小病灶残留无法通过手术解决。针对肺癌，早期患者（ⅠA期）出现病灶残留的可能性相对较少，但在ⅠB到ⅢA期，或者是ⅢB、ⅢC期及个别Ⅳ期患者，通过原发病灶的切除加上后续联合治疗，病人仍然能得到很好的获益。对于这种分期相对偏后的患者来说，MRD的检测尤为重要。通过ctDNA-MRD检测，可以了解是否发生复发，复发转移的情况以及患者的风险水平。更重要的是，通过早期监测，我们能够及时干预，从而提高治疗效果。无论后续进行相关的靶向还是免疫治疗，仍能让患者在术后辅助治疗中得到相应的获益。在临床上，有些患者由于价格高不太接受MRD检测，但我们可以进行肿瘤标记物检测。肿瘤标记物其实也可以反映是否有微小病灶残留，循环肿瘤细胞增多，会引起细胞表达，Ⅰ期的患者肿瘤标记物很少升高，但Ⅱ期-Ⅲ期患者会明显升高。有些患者虽然肿瘤标记物升高，但其他检查未显示出转移病灶，如果对这类患者进行干预（化疗、辅助的靶向治疗或免疫相关治疗）之后，肿瘤标记物有效地降低，实际上也是反映MRD的情况。在胸外科实践中，我们应更加关注MRD的检测，通过MRD检测对患者进行全程管理。通过MRD的检测，我们可以更早地发现患者的高危状态或其他问题，并采取相应干预措施，使患者获得更多的临床益处。综合而言，充分利用先进的检测手段，有望在临床中提高患者的治疗效果，延长生存期。问题2：随着免疫治疗和靶向治疗研究的不断推进，为胸外科医生带来更多治疗新选择和新挑战。基于当前的临床研究，您如何看待围手术期免疫治疗和靶向治疗在实际临床中的应用？ 肺癌的治疗可以从多个角度考虑。首先，对肺癌的分期进行回顾，肺癌通常分为早期、中期和晚期，而胸外科主要涉及早期和中期患者。Ⅰ期到ⅢA期的早中期患者通常进行手术治疗，其中ⅠB和ⅢA的患者还需要进行术后辅助治疗。经典的辅助治疗方式——化疗对患者的五年生存期提升有限，仅有40%-50%的患者获益，研究发现，术后辅助化疗仅5%患者有OS（总生存期）的获益。然而，随着临床研究的进一步发展，靶向药物和免疫药物的使用让这类患者有了更好的临床获益。经典的ADJUVANT研究和ADAURA研究主要针对非小细胞肺癌驱动基因阳性患者进行靶向治疗，取得了显著的疗效。例如在临床上的ADAURA研究，它主要涉及术后的辅助治疗，实际上更早的靶向治疗主要运用于晚期的非小细胞肺癌，现在来说，对于Ⅳ期的患者，晚期用三代的靶向药物治疗，患者的生活质量和生存获益会更好。对于术后的辅助治疗，举例来说，我有个患者在术后5年出现复发转移，如果按既往的办法处理，就是经典的化疗治疗。但通过进行驱动基因检测，发现EGFR 19缺失，可以选择靶向治疗。患者接受了一代吉非替尼靶向治疗5年，虽然治疗过程中出现耐受性问题，后面换成了三代奥希替尼，目前患者的生活质量和生存都显著改善。对于胸外科医生来说，随着更多标本的获取，按照指南推荐，一般建议患者进行常规的基因检测，检测是否有驱动基因阳性的情况。对于驱动基因阳性的患者，可以根据ADJUVANT研究和ADAURA研究选择合适的药物治疗。对于驱动基因阴性的患者，相关研究如IMpower010和KEYNOTE-671可以给到提示。例如IMpower010的研究推荐使用阿替利珠单抗，在临床上，就可以采用化疗联合免疫治疗，用化疗联合阿替利珠单抗比单纯化疗对驱动基因阴性的患者而言，会得到更好的PFS（中位无进展生存期）。实际上，对于驱动基因阴性患者的治疗，一般采用术前新辅助和术后辅助治疗，现在更多采用的是夹心式治疗，即术前新辅助之后进行手术，再继续进行术后的辅助。其实相关的研究都给我们很好的提示，包括今年世界肺癌大会上的AEGEAN研究、Neotorch研究等，PD-1和PD-L1表达小于1%的患者获益不多，而PD-1和PD-L1表达大于50%的患者进行化疗联合免疫的术前新辅助-手术-术后辅助治疗可以得到更好的生存获益。比如Ⅲ期（ⅢA或ⅢB）的患者进行夹心式的治疗，可以得到更多的手术切除的机会，得到更好的疗效。问题3：对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），相对于传统的胸腔镜手术，达芬奇机器人手术有哪些显著优势？进行这种手术需要医生满足哪些特定要求？ 科技日新月异，智能机器人的应用风起云涌，外科手术机器人作为一个主要的代表已经在临床开始使用了，如达芬奇机器人及国产的机器人。达芬奇机器人作为外科顶尖技术的代表，具有诸多优势：首先，它解放了外科医生，使其无需亲临手术台操作，而是通过操作平台观察手术全过程，实现了远程操控。外科医生的思维和操作由机器人完成，为手术提供更精准地执行。其次，达芬奇机器人提供更清晰的手术视野，可放大十倍，使医生能够更清晰地观察术区。此外，它能够避免外科医生手抖的问题，尤其在手术操作中，年龄增长可能导致手抖，而机器人能够过滤掉这一问题，实现更精准的操作。最后，达芬奇机器人的机械臂更灵活，医生手的转动只能达到180°，而机器人可以达到540°，提高了手术操作的灵敏度。对于使用达芬奇机器人进行手术的医生，具备一定的基本素质是至关重要的。首先，术者必须具备充分的临床经验，特别是在胸外科手术方面。此外，医生助手也扮演着非常重要的角色，从手术分级来说，绝大多数胸外科手术都属于最高级别的四级手术，需要进行精细的操作。在疑难病例的手术中，达芬奇机器人的优势更为显著，尤其在胸外科手术中已经广泛应用，涵盖了多种手术类型，如全肺切除、气管成形、血管成形等。尽管达芬奇机器人在手术中表现出色，但也存在一些局限性。首先，价格昂贵，这使得其在临床中的应用受到一定的限制。然而，随着国产机器人的临床投入使用，未来有望提供更为经济实惠的选择。其次，常规的达芬奇机器人手术需要四个孔（一个观察孔，两个机械臂操作孔，一个辅助孔），相比之下，常规手术一个3 cm的孔就可以解决。综合而言，机器人在外科手术中的应用为医生提供了更高效、精准的手术操作，同时也在一定程度上延长了外科医生的职业生涯。 问题4：微创手术和快速康复成为肿瘤外科的两大主要发展方向。在实际临床实践中，您如何看待加速康复外科（ERAS）并分享您的体会和思考？ 微创手术是当前外科手术发展的主要趋势，特别是在胸外科领域。随着胸腔镜技术的不断进步，手术方式从最初的五孔、四孔逐渐演变为三孔，甚至发展到现在的单孔手术和微孔手术。微创手术包括机器人手术都是为了达到更好的微创治疗效果。在医疗领域，快速康复成为外科和内科共同推动的目标。其主要优势在于降低平均住院日和人均费用，同时为患者提供更为轻松的治疗体验。然而，实现快速康复不仅仅是某一个科室的责任，而是需要医院整体协同工作的结果。在胸外科中，快速康复不仅仅是胸外科医生的事情，还牵涉到术前的准备，例如心内科在慢阻肺患者的呼吸管理，术中麻醉的协调，术后肺功能的康复，以及对患者心理和营养的关注。因此，需要多个科室综合协调完成这一目标。在实践中，快速康复的理念在我们中心已经得到了良好的应用，可以把经验分享给大家。对于术前评估，特别是对于吸烟者和患有慢阻肺的患者，进行详细的检查和气道管理是至关重要的，如果患者需要进行术前调整，可能会用一些气道管理相关的药物。术前宣讲和护理指导，告知患者术前术后的注意事项及相关准备工作也是成功实施快速康复的关键。术中和麻醉进行相关交流，对不同患者的液体控制量，包括呼吸机使用的参数、氧浓度的使用进行交流也很有必要。例如本中心做纵隔肿瘤术，从剑突下切口去做，达到无管化治疗，可以显著缩短患者的住院时间。当然，简单的肿瘤可以这么操作，对于复杂的纵隔肿瘤，也可以按照快速康复的理念去执行。术后，让患者进行呼吸功能锻炼包括吹气球、咳嗽深呼吸锻炼等，这些预防术后并发症的措施，可以帮助患者更快地康复，减少平均住院时间和费用。术后医生及护理的管理观察也非常重要，比如术后VTE（静脉血栓栓塞症）的预防，对于高危的患者，我们术前就会给予低分子肝素，术后当天给小剂量的低分子肝素，预防VTE的发生，减少静脉血栓栓塞、肺栓塞的发生率，达到快速地恢复。一旦发生肺栓塞，不仅仅是住院时间的问题，严重的会危及到患者生命。因此我们中心对VTE的管理非常严格，有专人系统地管理术前的VTE评估，术后紧跟评估，然后进行医药的使用。除此之外，医生和护理人员在术后对病人的关爱也是快速康复的重要组成部分，减少对患者严厉的措词，多一些关心、关爱和鼓励，关注患者微小的变化，可以促使患者更快地康复。因此，整个快速康复过程是多学科合作的结果，需要术前医护评估、术中麻醉师的协作，以及术后医护人员的关心，共同推动患者实现真正的快速康复，无论是身体上还是心理上。
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