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在过去几十年内关节镜下肩袖修复技术得到了长足的发展，有了层出不穷的缝合方法和固定方式，但是不管技术如何进步，充分的组织显露依然是亘古不变的道理，足够清晰且“宽敞”的肩峰下间隙空间，无疑对于相关解剖标志的识别、相关有效缝合操作的实施都是至关重要的。而模糊不清的狭小视野可能会导致术者在相关解剖标志的辨识错误、缝线位置不佳、锚钉植入错误以及手术时间长等后果。 如何有效地提升手术视野？我们需要知道影响手术视野有哪些因素： 1、患者体位； 2、患者血压； 3、肩峰下压力/肩峰下骨赘； 4、肩关节牵引方式； 5、关节冲洗液等。 因此，我们可以通过调整这些相应变量，改善关节镜手术的视野。譬如：借助相关器械，如自动流体泵，它可以通过向空间内提供并维持恒定的正压来帮助扩张相关间隙；控制性地降低收缩压、在冲洗液中使用肾上腺素等等。今天，arth君为大家分享下怎么能在其他情况都不变的情况下，有效提升肩峰下间隙的观察空间。首先我们来再次认识下我们在进行肩袖缝合操作时的相应空间位置。在解剖图中，我们可以看到在三角肌下表面的筋膜（这就是我们今天的主角）。上图-左肩关节冠状切面：(A) 关节盂，(B) 肱骨头，(C) 肩峰，(D) 冈上肌腱，(E) 盂肱关节，(F) 肩峰下间隙外侧入路在肩峰外侧缘约2cm左右，过于靠近肩峰，肩峰会影响你后续操作，同时关节镜和器械会“打架”；过远会因为肱骨头的阻挡，影响视野，同时也会增加周围神经血管损伤的风险。通过外侧入路使用刨削器将三角肌筋膜直径约1.5-2.5 cm的部分进行部分切除，注意不要误伤到三角肌肌肉组织。清理完成后将关节镜后撤1cm左右，视野能得到很好的提升，下图可以看到做了部分三角肌筋膜切除的视野(A)相较未清理(B)有着明显的提升。同时，在术中操作时建议常规将外侧入路作为观察入路，这样能尽可能避免漏诊，下面的图可以看到，当后方入路作为观察入路时，冈上肌后方的分层撕裂是没有被完全显露的，而当外侧作为观察入路时能清楚的看到分层撕裂。如果损伤类型的判断失误，势必会影响术中缝合的构型。下图中可以清晰的看到从后方入路中（A）并不能完全看到后方的分层撕裂，其术中缝合时就会忽视下层的撕裂肌腱，从而使得缝合撕裂的肌腱不完整（C），而真实的缝合应该是(D)图中实线部分的缝合方式！除此之外，之前有研究发现，在三角肌筋膜中创建3-4cm的纵向裂口，从肩峰边缘开始并向远端延伸，这样也能增加肩峰下的视野。Q：三角肌部分筋膜的切除是不是会带来周围组织的肿胀？ 答案是否定的，研究发现有限的切除部分筋膜对于组织的肿胀和临床预后并没有明显的影响。 Q：三角肌部分筋膜的切除后会存在筋膜缺损而带来相应后果吗？ 答案是否定的，在二次镜检时，在原切口处并没有看到原有筋膜的缺失。尽管进行筋膜切除后理论上存在增加僵硬的风险，但作者并没有发现相应的情况发生。 Q：三角肌部分筋膜的切除会损伤周围的神经血管吗？ 答案是否定的。如果三角肌筋膜清理时进一步延伸到三角肌下隐窝，是有腋神经损伤的风险可能。但是，术中切除的部分筋膜也就1.5-2.5 cm，理论上来说在这样的情况下操作空间离腋神经的距离还有2-3cm，损伤到周围神经的可能性微乎其微！ 上图-右肩解剖侧面观：肱骨近端周围的腋神经和旋肱后动脉的关系，距肩峰的安全距离是5厘米左右。(A) 腋神经，(B) 旋肱后动脉，(C) 肩峰，(D) 肩峰下滑囊，(E) 冈下肌，(F) 小圆肌，(G) 三角肌，(H) 肱二头肌长头1、在进行肩峰下间隙操作时，将观察入路置于外侧入路，避免肩袖损伤类型的观察不完整；2、有限的清理三角肌下筋膜能有效的提高肩峰下间隙的操作及观察视野1.Chapman JP, Field LD. Limited Arthroscopic Deltoid Fasciectomy Increases Subacromial Visualization and Characterization of Rotator Cuff Tears. Arthrosc Tech. 2023 Jul 31;12(8):e1467-e1471. 2.Yalizis M, Kruse K 2nd, Godenèche A. Arthroscopic 'Panorama' View of the Subacromial Space via Deltoid Fascia Release. Arthrosc Tech. 2016 Aug 22;5(4):e935-e939. 3.Moatshe G, Marchetti DC, Chahla J, Ferrari MB, Sanchez G, Lebus GF, Brady AW, Frank RM, LaPrade RF, Provencher MT. Qualitative and Quantitative Anatomy of the Proximal Humerus Muscle Attachments and the Axillary Nerve: A Cadaveric Study. Arthroscopy. 2018 Mar;34(3):795-803.4.Han Y, Shin JH, Seok CW, Lee CH, Kim SH. Is posterior delamination in arthroscopic rotator cuff repair hidden to the posterior viewing portal? Arthroscopy. 2013 Nov;29(11):1740-7.
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