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陈守义，1944年生，副主任医师，河南省滑县中心医院门诊部主任。15岁时跟随外祖父薛宝三习医，先后学习戴云波先生应用大剂乌附、河南中医学院李统华教授应用附子的经验。临床实践中摸索出大量应用附子、川乌的经验，治疗痹近尤有经验，善用乌附麻辛桂姜汤加味：川乌或草乌30-120g，附子30-120g，麻黄15g，细辛15g，桂枝15-50g，干姜30-60g，甘草30-60g，黑豆30-60g，远志10g。认为附子15g以下者，不需要先煎；如用制川乌或草乌30-120g，制附子30-120g，特别是2味同用时，多配用干姜30-60g，甘草30g，远志10g，黑豆30g以制其毒。需要先煎2-4个小时较为稳妥。本节医案选自傅文录编《火神派学习与临证实践》。 1．腰痛（腰椎间盘突出症）——乌附麻辛桂姜汤加味 素某，男，48岁，农民。半年前因腰痛CT检查，确诊为腰椎间盘突出症。服用中西药物效果时好时坏，近来天气渐凉，其痛益甚，已经3个月，由他人背来就诊。现症见：腰痛沿左腿至足酸痛如锥刺刀割，夜间病甚，得热则舒，遇冷痛剧，左侧肢体肌肉萎缩，明显比健侧细瘦，扪之温度稍低，饮食尚可，二便如常，舌质淡红，苔薄白，脉象沉缓无力。证属阳虚寒湿，治宜温阳散寒，祛风除湿，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆30g，麻黄15g，桂枝50g，细辛12g，独活30g，羌活15g，杜仲15g，川牛膝30g，木瓜30g，淫羊藿24g，胡卢巴15g，补骨脂15g，黄芪60g，白术24g，千年健15g，先煎前5味药物2个小时，再下后面的药物；水煎2次，混合后滤出药液，每天分4次服用，4个小时一次。5剂。 二诊：服完1剂之后而来复诊，告曰如上法把1剂中药煎好之后，没有分4次服用，而是1次把药服完。服药之后，失去知觉。等他醒来，已是第2天的天光大亮。腰腿已不痛了，身轻气爽，自己单独来诊，并说这药太神奇了。问其余药物是否续服?嘱其按原来方法服完。 如法服完4剂后，腰痛消失，随访9年末见反复。 原按：《尚书.说命》指出，“药弗瞑眩，厥疾勿瘳。”仲景在《伤寒杂病论》中白术附子汤方后云：“……三服都尽，其人如冒状。勿怪。”也谈到服用附子会有一些反应，这个“冒状“就是眩晕。陈氏多年应用乌附，这样的反应并不多见，此例病人，不仅冒眩，而且昏不知人，已经达到“瞑眩”状态，疗效却出乎意料，可知古人“药弗瞑眩，厥疾勿瘳”之语不虚。 2．坐骨神经痛（腰椎盘突出）——乌附麻辛桂姜汤加味 王某，男，27岁，工人。1年前因用力过度而腰痛，CT检查确诊为腰椎盘突出压迫神经，经治而缓解。近阶段出差在外，着衣单薄，路上受寒，病痛再次发作。现症见：全身困痛，关节疼痛，尤以左下肢沿坐骨神经方向放散，酸痛难忍，呻吟不止，昼轻夜重，得热则舒，由其父母搀扶就诊。 川乌头60g，草乌头60g，干姜30g，甘草24g，麻黄15g，细辛15g，桂枝30g，葛根30g，白芍30g，羌活15g，独活30g，乳香15g，没药15g，威灵仙30g。川乌、草乌、干姜、甘草先煎2个小时后，再下后面诸药；水开后再煎30分钟，随后再加水二煎，混合2次滤出液，分为3次服用，4个小时一次。3剂。 复诊：回家后煎药未听医嘱，按照一般煎药方法．煎好药后1次将药服完。10分钟后，突然昏不知人，口吐白沬。家属立刻询问怎么回事，陈氏随即到患者家观察，发现病人呕吐出部分药物，浑身汗出如洗，问其有什么不适之处，患者只说疲乏，想睡觉。诊其脉浮紧已无，缓滑有力，无病之象：随后让病人服些热糖水，安睡即可。第2天骑自行车专程告知，其病若失，余下之药未再服，病愈。 原按：此例患者由于误用常法煎服，药量过大，导致“瞑眩”， “如冒状”，病痛却奇迹般解除，真所谓“歪打正着”。陈氏由“脉浮紧已无，缓滑有力”，断为取效佳象，从容安排病人饮糖水并休息，确显胆识。 3．膝关节积液——乌附麻桂姜汤加味 申某，男，54岁，农民。半年前曾确诊为膝关节积液，服用中西药物无显效，用杜冷丁只能缓解一时，最后院方准备做截肢手术，无奈之下求之于陈氏。现症见：左膝关节肿大如杵，皮色明亮而薄，不红不肿，疼痛如刀割，夜间更甚，不能屈伸，饮食尚可，二便如常，舌淡红胖边有齿痕，舌下静脉紫黯迂曲，脉沉弦滑。证属寒湿痰瘀，闭阻关节。治宜温经散寒，化痰活血通经，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆60g，远志lOg，麻黄15g，桂枝60g，细辛15g，薏苡仁90g，川牛膝30g，木瓜30g，伸筋草30g，鸡血藤30g，白芍60g，没药15g，乳香15g。前6味药物先煎4小时，再下后面药物；水煎服，水煎3次混合后，分4次服，每6小时一次。1剂。 病人按要求服药2次后，疼痛有所好转，左膝关节有麻热感，持续1个多小时后，安静入睡约2小时，4次药液服完后，关节疼痛明显减轻。效不更方，原方继服3剂。 如法服完后疼痛消除大半，肿胀也明显消退，继续中药调治，先后共服上药15剂，其病消失，可下田劳动。1年后随访，健康如常人。 原按：膝关节肿胀伴积液，中医称为鹤膝风，甚为难治。患者疼痛剧烈，曾考虑截肢，可见病情严重。陈氏依据病情，大剂乌附为帅，重在温通，佐以祛湿活血，通经宣散，短短半月之内治愈此等顽症，实属火神功力。 4．肩关节痹证——乌附麻辛桂姜汤加味 朱某，男，40岁，农民。肩周炎病史半年余，曾服用中西药物效果不显，现症见：左肩关节疼痛，不红不肿，夜间痛甚，子时以后疼痛剧烈难忍，须家人用热棒抡换锤打、拉揉方觉减轻一时，畏寒怕风，觉得有冷风直入左肩内，如在冰窖中，舌淡红，苔白腻，脉沉迟细缓。证属寒湿痹阻经脉，治宜温经散寒，除湿蠲痹，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 草乌头30g，附子30g，干姜30g，甘草30g，黑豆30g，远志9g，麻黄15g，桂枝50g，肉桂20g，桑寄生30g，威灵仙30g，葛根30g，桑枝30g，葫芦子15g，补骨脂15g，淫羊藿30g，羌活24g，当归20g，黄芪30g，姜黄15g。前6味药物先煎4个小时后，再下余下药物; 3剂。水煎服，每天1剂。 服药后效果良好，夜间不再疼痛，服药后自感有一股热流直达病所，酸痛憋闷约30分钟后消失，疼痛有所减轻，病人骑自行车来诊，原方略作加减共服9剂，病愈。 原按：乌附阳药运行之时，患者有时会有一种明显的热流感，此是郑钦安所说的“阳药运行”表现，阳热盛行，阴凝则消，血脉畅通，则痹病可愈也。 5.顽痹——乌附麻辛桂姜汤加味 刘某，男，35岁，农民。患者曾在煤矿作工，劳累过度，加之地下工作环境等因素，患上关节炎，久治而无明显改善，日益加重。始由踝关节渐至全身各个关节僵直疼痛，夜间加剧，痛如刀割，下肢及双脚足踝肿甚，色紫黯发凉，舌质淡胖边有齿痕，脉沉迟无力。证属寒湿凝聚．痹阻血脉，治宜温阳散寒，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 川乌头60g，草乌头60g，干姜30g，甘草30g，黑豆60g，麻黄15g，细辛15g，桂枝60g，鸡血藤30g，青风藤30g，络石藤30g，白芍60g，川牛膝30g，川断30g，木瓜30g，没药15g，乳香15g，蓬头薏苡仁60g，当归24g，丹参24g。前5味药物先煎4小时，再下余药；3剂，水煎服。水煎2次混合药液分4次服，4小时一次。 二诊：服上方后无不良反应，但疼痛没有缓解，试思没有不良反应，草乌、川乌各加至120g后，方有明显好转，再服用3剂。 三诊：病人可自己骑车来门诊看病。在前方基础上加白术30g，槐花60g，再进5剂。以后痛肿逐渐减轻，草乌、川乌量及他药也逐渐减少，共服60余剂，基本痊愈。 原按：风寒湿邪，痹阻经脉，气血凝滞。病久顽固，非常法常药可治，开始病重药轻，疗效平平，久病寒邪非轻剂能取效果，二诊之后，加大川乌、草乌用量，逐渐见效，取效后又逐渐减量，以保证病愈而药不致中毒。 6．类风湿性关节炎——乌附麻辛桂姜汤加味 刘某，女，63岁，退休工人。全身关节疼痛10年余，曾确诊为类风湿性关节炎。遇劳累或天气寒冷加剧，近3年有逐渐加重趋势。现症见：双膝关节及踝关节肿胀，肌肉渐渐萎缩，全身关节僵直酸痛，屈伸不利，双手关节弯曲变形，活动受限，生活不能自理，痛不欲生，舌淡紫黯，苔白腻，脉沉迟细弱。证属顽痹，气血虚衰，治宜温阳益气，散寒活血通络，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 制川乌90g，制草乌90g，雷公藤30g，黑大豆60g，干姜30g，甘草24g，麻黄20g，细辛10g，桂枝30g，熟地黄24g，淫羊藿15g，白芥子15g，露蜂房15g，全蝎10g，蜈蚣3条，乳香15g，没药15g，桃仁10g，红花12g，黄芪120g，薏苡仁30g，白芍30g，乌梢蛇15g，鹿角霜15g，伸筋草15g，葛根15g。前6味药物先煎2小时后，再下余药；水煎3次混合药液后，分4次服。5剂。 服上方后、全身有温热感，自觉舒适，疼痛脚肿显著好转，无不良反应，效不更方，守法守方，共服药200余剂，症状基本消失，生活可以自理，改服风湿药酒以善后。 原按：顽痹已几十年，治疗需有耐心。大剂川草乌配合雷公藤，可谓治痹专药大方，守法守方，调治经年，方收良效，此需医患之间信任合作。 7．坐骨神经痛（腰椎间盘突出症）——乌附麻辛桂姜汤加味 高某，男，40岁，市民。平素遇劳或天气变化时，腰及右下肢酸楚疼痛年余。CT检查确诊为腰椎间盘突出症。近因气候寒冷，劳累过度，腰腿痛突然加重，多种方法治疗均未取效，痛不欲生。现症见：不能转侧翻身，腰臀部右下肢至足阵发放射样疼痛，如锥刺刀割，痛苦异常，舌淡红，苔薄白，脉沉缓细弱。证属风寒湿痹，治宜温阳散寒，通经活络，佐以祛风除湿，方用乌附麻辛桂姜汤加味： 川乌60g，附子60g，干姜60g，甘草30g，白芍60g，麻黄15g，细辛10g，桂枝30g，鸡血藤30g，独活15g，羌活15g，木瓜30g，川牛膝30g，续断15g，淫羊霍15g。前4味药物先煎2小时，再下余药；水煎2次混合，分3次服。3剂。 服上方后，腰腿疼痛明显减轻，能翻身活动，右下肢阵发性放射疼痛减少。上方加温肾壮阳药：鹿角霜15g，胡卢巴15g，补骨脂15g，杜仲15g，余同前，3剂。 疼痛进一步好转，能坐起吃饭．大小便已能下床，病人喜出望外。在上方基础上略作增减，共服30剂，病愈。 8.湿热痹——四妙丸合三仁汤加川乌、草乌等 张某，女，25岁，农民。四肢关节红、肿、热、痛，游走性疼痛，曾确诊为风湿性关节炎，屡治疗效不佳，症见腕关节痛不可忍，手不可触，触之痛甚，痛处红肿且热，两踝关节不能着地，膝关节伸缩受限，腰痛不能转侧，呻吟不止。活动不能自理，伴发热、头昏、纳呆，大便稀溏，小便短赤，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。证属湿热痹证，治宜清热利湿，佐以通络，方用四妙丸加味： 川乌30g，草乌30g，生姜30g，黑豆30g，薏苡仁60g，苍术10g，黄柏12g，赤芍15g，鸡血藤15g，海桐皮15g，五加皮12g，杏仁10g，白豆蔻9g，竹叶10g，滑石30g，生石膏30g，连翘15g，大腹皮15g，忍冬藤30g，鲜桑枝60g。前4味药物先煎2小时，再下余药；水煎2次混合后，分3次服用，6小时服1次。3剂。 服药效果明显，上次就诊需人抬行，现由人搀扶走进诊室，红肿已消大半，关节也不甚痛，可以屈伸，饮食增加，大便仍溏，舌苔厚腻减轻，时有欲呕，上方加竹茹30g，3剂。 三诊：饮食增加，精神清爽，生活可以自理，关节痛已经消失，唯有肌肉酸软，此乃湿邪未尽之象。原方川草乌减至15g，共服15剂，病愈，健康如初。 点评：患者为湿热痹证，仍然加用大剂川草乌，凸显火神派风格。湿为阴邪，需要温化，热为阳邪，需用清利。单用清热利湿，恐怕热清而湿难化。湿邪非温不化，在大剂清热利湿药物的主导下，佐以大剂川草乌，寒温并用，短时间内治愈这样的严重痹证，实属佳案。本例方中合有三仁汤意。 9．风寒外感——麻桂辛四逆汤加味 刘某，男，40岁，干部。因醉酒入睡，使用空调、电风扇，醒后即感发热恶寒，头痛身痛，关节痛甚，四肢最为显著，用激素可缓解一时，治疗10余天不见明显好转，症状逐渐加重，生活不能自理，由家属背人诊室。患者苦不堪言，渴而喜饮但饮不多，由于疼痛而影响食欲，大便溏薄，l天2次，小便黄，舌质淡红，苔白，脉浮沉滑而紧偏数。证属太阳伤寒，治宜温阳散寒，解表祛湿： 附子30g(先煎1小时)，麻黄15g，细辛12g，干姜15g，生姜15g，桂枝24g，杏仁12g，生薏苡仁60g，白术24g。水煎服，水煎后分3份，每4小时服1次；3剂。 二诊：患者自己来复诊，症状基本消失，唯感困倦乏力，时自汗出，上方加黄芪30g，党参24g，再服3剂。服药后恢复如初。 原按：盛夏醉酒，空调、风扇久吹，风寒侵袭，肌表经脉凝滞则全身疼痛。表邪不祛，寒湿无由发泄，故而久治不愈。陈氏接诊仍从宜肺解表着手，重点温经回阳，以祛除表里之寒湿，姜、桂、附三把火一齐上阵，尽显火神派一炉火之特色。 10．产后身痛——黄芪桂枝五物汤合四逆汤加味 景某，女，28岁，农民。2006年6月28日初诊。2005年7月分娩，使用空调，引起全身肢体关节酸楚疼痛，阴天下雨时节加剧，曾确诊为风湿性关节炎，中西医药治疗年余，效果不明显。近因天气暑湿酷热而病情加剧。现症见：全身关节屈伸不利，痛处有时游走不定，肢体关节肿胀，下肢更甚，麻木重着，畏寒怕冷，动则汗出，反复感冒，一有风寒受冷，即有恶寒发热头痛，鼻塞流涕，全身疼痛加重，舌质淡胖边有齿痕，苔白，中后部偏厚腻，脉沉缓无力。证属气血亏虚，寒湿内侵，治宜益气温阳，补肾活血，方用黄芪桂枝五物汤加味： 黄芪60g，藁本15g，川芎15g，当归15g，桂枝20g，白芍30g， 附子15g，干姜l0g，狗脊15g，红参10g，益母草15g，细辛9g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。水煎服，每天1剂，分2次服。5剂。 二诊：服上方末见明显好转，脉象如前，将附子加至30g(先煎)，干姜加至20g，另加生薏苡仁30g，5剂，服法同上。 三诊：服后疼痛有所好转，肿胀见消，但汗出仍多，，上方附子加至60g(先煎)，干姜加至30g，生薏苡仁加至60g，另加白术30g，苍术15g，山茱萸30g，5剂。 四诊：服后诸症明显好转，诸关节已基本不痛，足踝及其他关节肿胀消尽，汗已减少，以后在此方基础上，随证加减共8诊，服药40余剂痊愈。 原按：妇人新产之后多气血亏虚，易于外感寒邪。由于调摄不当，寒邪入侵，痹阻血脉，气血凝滞，不通则痛。初诊时益气温阳，补肾活血，由于寒邪盘踞，祛除不易，方药对症而病重药轻，难以获效。二诊之后，逐渐加大附子剂量到60g时，方见显效，总量用至1800g时，才得治愈。体虚之人，耐受情况不一，附子剂量由小到大比较妥当。 11．痛经——少腹逐瘀汤加乌头、附子 袁某，女，35岁，市民。2年前正值经期用凉水洗衣服，又饮冰镇饮料后，月经随即闭止，后来行经前1周小腹开始疼痛，经来时加剧。经期后错，色暗红有血块。开始未加注意，逐渐加剧，开始服些西药止痛未止。近来用杜冷丁竞也未止，经人推荐就诊于陈氏。现症见：面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，少腹痛如刀割，用热水袋敷在少腹，暖后痛一阵并下血块儿如柿饼大，色暗紫，同时腰酸如折，舌质暗紫边有瘀斑，舌静脉迂曲，脉象沉弦细。证属寒湿凝滞，治宜温经止痛，活血化瘀，散寒除湿，以少腹逐府汤加味： 川乌头30g，附子30g，干姜15g，小茴香10g，延胡索15g，没药12g，当归15g，官桂10g，赤芍15g，蒲黄15g，五灵脂15g，川芎15g，血竭3g(冲服)，桃仁12g，红花10g，黄酒2两为引。乌附干姜3味先煎2小时，后下余药，水煎分2次服，6小时一次，2剂。 复诊：腹痛基本消失，面色已红润，经行顺畅，血块减少，血量较上次为多。效不更方，原方3剂，服完停药，下次经前10天开始再服此方。患者遵医嘱服药，调治3个月，月经恢复正常，健康如初。 点评：冲任经血下行，宫口开放，寒邪易于入侵。冷水洗衣，寒从外袭，饮入冰凉之物，寒从内入，内外合邪，凝滞经脉，不通则痛。采用大剂乌附各30g祛寒镇痛治本，配合少腹逐瘀汤活血化瘀治标，此系成方再加温阳之品。为火神派用药一大思路。由于月经周期的特殊性，需连续服用3个周期，经前服药，防患于末然，自是成法。 12。肝硬化——真武汤合五苓散加减 张某，男，45岁，干部。患者在北京某大医院确诊为肝硬化，服药未见好转，心情沉重，求治于陈氏。现症见：面色晦暗虚胖似肿，精神疲惫，面颊有血缕，形寒怕冷，欲抱火炉烤火取暖，体倦肢困，不欲活动，食欲不振，饮水后脘腹胀满加重，晚饭后尤甚。大便溏薄，日2-3次，腹胀大如囊裹水，小便清，舌质淡黯紫胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓无力尺弱。证属阴盛寒湿黄疸。治宜温阳利湿退黄，方用真武汤合五苓散加减： 附子120g(先煎4小时)，白术30g，茯苓24g，党参24g，猪苓15g，泽泻15g，龙胆草9g，生牡蛎30g，桂枝15g，干姜15g，大腹皮30g，川芎12g，炙甘草9g，陈皮l0g，生姜10g，大枣5枚。2剂，水煎服，每天1剂，分3次服。 服药后精神好转，饮食增加，腹胀减轻，身体有温热感，在此方基础上加减，共服半年余，身体康复如初。 原按：肝硬化为肝病晚期。属中医臌胀阴黄之证。本例阳气虚衰，不能蒸腾气化，水湿无以宣行，积聚在腹，形成腹水，乃寒湿阴盛之象，非大剂附子难以担当此任。故重用附子，以五苓散、真武汤加减化裁，方药对症，服后即有温热感，以此为基础化裁，服药半年余，才得以治愈。“冰冻三尺，非一日之寒”，只有守方用药，才能收效。 13．乙肝、黄疸——茵陈术附汤合真武汤、五苓散加味 王某，男，28岁，军人。患有乙肝，多次住院治疗，时好时差终不能愈，所用西药不详，中药基本上是一派苦寒凉药，着眼于清热解毒、降酶退黄。不见改善，且有愈来愈重之势。面色晦暗青黄，虚胖，巩膜微黄，小便发黄，饮食尚可，饭后腹胀，阴天胀甚，食油腻则呕恶，大便溏而不爽，日2次，舌质淡胖嫩边有齿印，苔白滑津液欲滴，脉沉缓无力。证属阴黄，寒湿内阻，阳气不宣，治宜温化寒湿，湿中健脾，利湿退黄，方用茵陈术附汤合真武汤、五苓 散加减： 附子60g(先煎2小时)，干姜15g，白术30g，党参30g，茯苓15g，桂枝15g，茵陈60g，陈皮12g，郁金24g，石菖蒲15g，白豆蔻10g，泽泻15g，猪苓15g，焦三仙各15g，炙甘草9g，生姜12g，砂仁10g，大枣5枚。7剂，水煎服，每天1剂，分3次服。 复诊：面色晦暗明显好转，饮食增加，大便已成形，小便通畅，黄疸已消。效不更方，在此方基础上略有加减，附子加至120g，感冒时停服。守方治疗3个多月，化验一切正常。 点评：乙肝黄疸与病毒活动对肝脏造成的损害有关，时下治疗多以清热解毒、利湿退黄为主，其实脱离阴阳辨证大纲，跟着西医诊断跑，认阴为阳，寒热混淆。长期服用苦寒之品，势必损伤阳气，终为阴黄之证，临床误此者颇多，本例即为典型之案。陈氏以大剂附子振奋阳气，以真武汤、五苓散、茵陈术附汤等加减，突出温阳利湿，方为正治。此类病人，后来接治要比未经误治者多费时日。本案大剂附子服用3月之久方愈此疾，即是明证 |
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