 耿帅 史宁，战略支援部队特色医学中心（原306医院），药剂科 医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病。 保持肺部健康是生命健康不可或缺的一部分，也是健康中国2030行动计划中的重点防治疾病。世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。 今年是第22个世界慢阻肺日，主题是“肺系生命，刻不容缓”，旨在帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺的诊断、治疗。那么，临床药师就带您了解治疗慢阻肺的几类药物。 支气管扩张剂 支气管扩张剂是COPD的基础一线治疗药物。通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，改善肺功能。与口服剂型相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。主要包括β2受体激动剂、抗胆碱能类药物、茶碱类。 （1）β2受体激动剂：通过影响气道平滑肌肥大细胞的β2受体，松弛平滑肌，达到扩支气管的作用。此类药物根据起效时间和作用时间分为长效、短效。短效β2受体激动剂（SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇等。长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗，以及新型药物茚达特罗、奥达特罗、维兰特罗等。对于稳定期患者，一般会选择长效的β2受体激动剂，作用时间持续12h以上，持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状。常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤、头晕头痛。 （2）抗胆碱能类药物：通过阻断M1和M3胆碱受体，产生松弛气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，达到扩张支气管的作用。可分为长效和短效两种类型。短效抗胆碱能药物（SAMA）主要有异丙托溴铵。长效抗胆碱能药物（LAMA）包括噻托溴铵，以及新型的LAMA如格隆溴铵、乌美溴铵和阿地溴铵等。一般长效LAMA能够持久的结合M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12h，新型LAMA作用时间超过24h。不良反应常见于口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。 （3）茶碱类：具有支气管舒张和减轻气道炎症的双重作用。药物代表药有氨茶碱、二羟丙茶碱和多索茶碱。此类药物之前是慢阻肺的一线用药，因副作用大，目前一般只用于控制效果不佳时考虑联合用药。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果更优。常见不良反应与个体差异和剂量相关，如恶心、呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促等。值得注意的是，由于茶碱的治疗窗较小，必要时要检测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度＞5 mg/L即有治疗作用，＞15 mg/L时不良反应明显增加。  吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素（ICS）具有强大的抗炎功能，抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制炎症介质的释放，抑制细胞因子的生成，可减轻气道炎症，改善肺功能。此类代表药物有丙酸氟替卡松、布地奈德等。 值得注意的是，对于慢阻肺稳定期的长期用药，单一使用ICS并不能有效阻止肺功能下降，需要联合1~2种长效支扩剂。联合用药能有效延缓肺功能下降，改善临床症状、降低急性加重风险。雾化ICS的不良反应相对较小，如口腔念珠菌感染、咽喉刺激、咳嗽、声嘶以及皮肤挫伤等。  祛痰药 改变痰中粘性成分，降低痰的粘滞度使痰易于咳出，可改善通气功能。按照作用机制分为五大类：多糖纤维素分解剂（溴己新、氨溴索）、粘痰溶解剂（乙酰半胱氨酸）、含有分解脱氧核糖核酸的酶类（糜蛋白酶）、表面活性剂（愈创甘油醚）、粘痰调节剂（羧甲司坦）。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂。 免疫调节剂 采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，可降低慢阻肺急性加重的严重程度和频率，在反复呼吸道感染的慢阻肺患者中建议使用。代表药物有胸腺肽、匹多莫德等。  抗菌药物 当慢阻肺因某些诱因发展成为慢阻肺急性加重（AECOPD）时，合理使用抗菌药物在治疗策略中尤为重要。病毒或细菌感染是导致AECOPD的重要诱因。 （1）抗病毒治疗：在临床上不主张经验性抗病毒治疗，对于疑似流感诱发的AECOPD患者，尤其出现典型流感症状者，可在发热48小时内给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）抗病毒治疗。 （2）抗细菌治疗：在有抗菌药物用药指征的情况下（呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓3个症状同时出现，或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状）需要进行抗菌药物治疗。另外，AECOPD患者需要评估铜绿假单胞菌感染危险因素，包括：① 近一年住院史；② 经常（＞4次/年）或近期（近3个月）抗菌药物应用史；③ 极重度慢阻肺（FEV1%pred＜30%）；④ 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）；⑤ 既往分离培养出铜绿假单胞菌。 对于单纯慢阻肺可选用大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素），或者第一代、第二代头孢菌素（头孢呋辛）治疗。对于复杂慢阻肺无铜绿假单胞菌感染者可选用阿莫西林/克拉维酸，也可选用喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）治疗。对于有铜绿假单胞菌感染风险的患者，口服可选用环丙沙星或左氧氟沙星，静脉用药可选用β-内酰胺类抗生素（哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦），也可以选用第三代或第四代头孢菌素（头孢他啶或头孢吡肟等）。值得注意的是抗菌药物的使用疗程，对于轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5~7天，延长疗程并无临床获益。对于重度AECOPD，明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10~14天。 总之，COPD治疗的目标主要是减轻当前症状和降低未来急性加重风险，从而改善长期预后，减少病死率。而合理的药物治疗必能改善临床症状，达到理想的治疗效果。 |
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