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279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 注家对于本条的解释，虽然在某些提法上也有不同之处，但总的来说，大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴，“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食，或称“结滞”。二方中的桂枝汤是解表，或者说是“升下陷之阳”，加芍药是和太阴，加大黄是下腐秽或宿食。总之，二方都是表里两解。只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义，未提表里两解；许宏认为大实痛是脾实，未言胃实，但仍未说明脾实和胃实究竟有何不同。 这里需要讨论的是：大实痛究竟是脾实，还是胃实？脾实和胃实有什么不同？先生还提出第二个问题：“桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里两解？”这个问题争论的意义不大，故在此略而不谈。 胃为阳明之腑，脾为太阴之脏。胃，如前所说，系指整个消化管道而言。脾，如《素问·太阴阳明论》所说，“脾与胃以膜相连耳”，系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此，胃家实是胃肠中有宿食、粪便留滞，脾家实是胃肠外膜的脉络气血壅滞，二者显然有别。本条的腹满、腹痛，究竟是肠内的事，还是肠外的事？要解决这个问题，首先要看腹满腹痛是在什么样的情况下促成的。论中明明说， “本太阳病，医反下之，因而腹满时痛”。“因而”是什么意思呢？是因“医反下之”。可知未下之前，并没有腹满腹痛。那么，之所以腹满腹痛，显然是由于下后外邪内陷所促成的。 太阴大实痛是实在阳明胃肠，还是实在太阴脾络？两种不同认识对临床运用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤有什么影响？ 外邪内陷，只能使气血壅滞，绝不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条腹满腹痛，病灶在肠胃之外，不在肠胃之内，是脾实而不是胃实，是毫无疑问的。正如原文指出的那样：“属太阴也。” 邪陷胃肠之外的脉络之间，使气血壅滞所致成的腹满腹痛，也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。按之则血气散，故按之痛止”。重的“寒气客于经脉（不是小络）之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而气血乱（即充血肿胀），故痛甚不可按也” （见《素问·举痛论》）。痛不可按，就是大实痛，可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食，邪气客于肠外的经脉，与炅气相薄，同样可以出现。 而后从大黄谈起。 桂枝加芍药汤已经不能解表，那么桂枝加大黄汤就更不能解表，这已不辩自明了，但是加大黄是否为了荡涤肠胃中的腐秽呢？诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样，人们习惯上，也往往一见加大黄，就想到是下大便。其实，用大黄固然能下大便，但是用大黄并不都是为了下大便。《神农本草经》称大黄的作用是：“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见大黄是血分药，善破血滞，兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧：治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之；治热结膀胱的桃核承气汤用之；治热在下焦少腹硬满的抵当汤、丸用之；治吐血衄血的泻心汤用之；治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种，都是为了祛瘀血、通脉络，而不是为了通大便。又如我们临床，治两眦赤脉及血贯瞳仁用之，治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之，都是为了祛瘀通络，也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞，出现大实痛的情况下用一点大黄，却硬要指为通大便呢？ 《中药学》将大黄归入泻下药，令人一见大黄便以为通腑泻下。仲景用大黄多取其活血化瘀之效，想想看还有哪些经方是取大黄活血之用？ 涤荡肠胃中留饮宿食，的确也是大黄的专长。但是留饮宿食在肠胃，并出现了腹满腹痛的话，用大黄就得兼用气分药，如枳实、厚朴、槟榔等。如果不用气分药，而仅靠大黄，那么气分不开，结滞不去，就会腹满不除，腹痛不止。而桂枝加大黄汤，不但没有气分药，而且大黄与辛甘、酸甘合用，大黄又只用二两，温分三服，每服合现代二钱，这样的剂量，能是为了通大便吗？ 其实，用大黄不是为了通大便，本来用不着我们去争辩，《伤寒论》原文就已经提到了。试看本条之下（280条）接着就说：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”“其人续自便利”，就是说，在“医反下之”之后，其人不是腹泻了一两次即止，而是大便继续溏薄快利，这时如果腹满时痛或大实痛而要桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话，就要把芍药和大黄的用量，再次酌予减少。这是因为“其人胃气弱易动”，怕因此而引起腹泻。加大黄竟怕出现腹泻，这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗？ 那么加大黄究竟是为什么呢？很清楚：加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结，就是破太阴之结滞；通脾络，就是通“小络引急”。大黄是在加芍药的基础上又加的，所以除了破阴结、通脾络之外，还要泻经脉的“炅气”。 |
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