颈动脉斑块RADS，一种新卒中风险分级系统

 

目录

摘要

缩写

介绍

基于图像的分类原理

Plaque RADS报告系统

Plaque RADS类别

    Plaque RADS 1

    Plaque RADS 2

    Plaque RADS 3

        Plaque RADS 3a

        Plaque RADS 3b

        Plaque RADS 3c

    Plaque RADS 4    

        Plaque RADS 4a

        Plaque RADS 4b

        Plaque RADS 4c

报告Plaque RADS评分

    狭窄程度

    成像模式

    最大壁厚（MWT）

    辅助功能

    Modifiers

观察者间协定

结论        

                     

摘要

背景：颈动脉粥样硬化在普通人群中非常普遍，是急性缺血性卒中的一个公认的危险因素。尽管易损斑块的形态学特征已被公认，但在报道和解释颈动脉斑块特征方面缺乏共识。

目的：本文件旨在通过引入斑块报告和数据系统（RADS）评分，建立一种一致全面的颈动脉斑块成像和报告方法。

方法：一个专家小组认识到开发颈动脉斑块分类系统及其定义特征的必要性。采用多模态分析方法，在现有文献的基础上，通过共识建立了Plaque RADS类别。

结果：我们提出了一个适用于研究人员和临床医生的通用分类。除了“狭窄”的主要定量参数外，斑块RADS评分还提供了形态学评估。斑块RADS评分从1级（表示完全没有斑块）到4级（表示复杂斑块）。随附的视觉示例有助于清晰理解Plaque RADS类别。   

结论：斑块RADS是一个标准化和可靠的系统，通过不同的成像方式，如US、CT和MRI，报告颈动脉斑块的组成和形态。该评分系统有可能帮助准确识别可能受益于独家医疗干预的患者和需要替代治疗的患者，从而加强患者护理。标准化的词典和结构化的报告有望加强放射科医生、转诊临床医生和科学家之间的沟通。 

缩写

CTA计算机断层扫描血管造影术

FC纤维帽

IPH斑块内出血

LRNC富含脂质的坏死核心

MRI磁共振成像

MWT最大壁厚

RADS报告和数据系统

US超声 

介绍

非侵入性颈动脉成像模式已证明其能够将斑块特征表征为未来事件的预测因素，为风险分层和患者管理提供了重要贡献。将目前关于斑块脆弱性的知识转化为常规临床实践需要一个标准化的报告系统。

2017年欧洲心脏病学会（ESC）临床实践指南已经认识到了这些发展，并建议评估斑块成像特征的存在，这些特征可能表明无症状个体除颈动脉狭窄程度外，同侧中风的风险增加。其中包括磁共振成像（MRI）上的斑块内出血（IPH）或富含脂质的坏死核心（LRNC），以及颈动脉超声上的大斑块或回声透明斑块或管腔旁黑色（低回声）区域增加。同样，欧洲血管外科学会（ESVS）临床实践指南强调了斑块脆弱性评估的重要性。尽管已经提出了单一模式的评分系统（例如，美国心脏协会[AHA]病变类型、MRI5的改良AHA病变类型、超声波的颈动脉斑块评分等），但仍然没有基于斑块形态和成分对动脉粥样硬化病变严重程度进行评分的各种成像模式的通用分类系统。所提出的Plaque RADS评分旨在创建一个直观、准确、可靠和标准化的评分系统，该系统可与各种成像模式一起使用，以提供首次或复发性大动脉脑血管事件的风险估计。   

基于图像的分类的基本原理

正如之前的评分所示，如肺、乳腺、前列腺、肝脏和冠状动脉成像的Lung-RADS、BI-RADS8、PI-RADS9、LI-RADS10和CAD-RADS评分，标准化报告系统的使用通过减少术语差异来改善沟通和患者选择，协调不同机构之间的分类格式，促进成像和转诊医生与研究人员之间清晰系统的信息交流。

到目前为止，还没有这样的系统来对动脉粥样硬化颈动脉斑块进行标准化分类。相反，大多数CTA的临床报告都提到了颈动脉狭窄的程度，但尽管其价值越来越得到认可，但只有少数病例具有特定的斑块特征。

这种缺乏报告的情况可能至少是由于对高风险斑块特征及其相关风险和可能的治疗后果的了解不足。

因此，引入了颈动脉粥样硬化斑块的标准化分类系统（斑块RADS）。将衡量不同机构在术语使用和患者评估标准方面的差异，作为日常临床实践的参考格式。促进数据挖掘，使不同机构的研究人员能够以更同质和协同的方式收集信息；例如，在时间过程中，可以收集每个Plaque RADS类别的分层预后数据，并帮助临床医生设计商定的治疗流程图。引起了人们对斑块形态和组成的影像学表现的关注，而不仅仅是狭窄程度，强调了范式的转变。   

Plaque RADS报告系统

斑块RADS分类基于斑块组成的特定成像特征和其他特征。该评分以每条血管为基础，可以通过超声、CTA和MRI来确定。图1和图2提供了Plaque RADS类别的流程图和示意图概述。分类范围从斑块RADS 1（无动脉粥样硬化）到斑块RADS 4预检（具有复杂斑块特征的斑块），应代表每个血管的临床最相关发现。可以为Plaque RADS类别3和4提供更多的规范。

并非所有成像模式目前都同样适合识别各个类别。因此，应始终提供用于获得分数的模式。

此外，斑块RADS类别可能由颈动脉斑块脆弱性的“辅助特征”补充，即斑块炎症和新生血管形成、颈动脉重构阳性、斑块负荷、狭窄进展和颈动脉斑块钙化。表1总结了斑块RADS类别的特征成像特征和出现症状的可归因风险。

          

图1：将颈动脉粥样硬化斑块分为不同的PlaqueRADS类别的分步流程图。

                 

图2：不同Plaque RADS类别1至4的示意图。

 

Plaque RADS类别

Plaque RADS 1  

这一类别代表没有局部动脉粥样硬化斑块证据的正常血管壁（图3）。基于人群的队列研究，包括鹿特丹研究和动脉粥样硬化多民族研究（MESA）研究，表明没有颈动脉斑块的患者没有发生动脉粥样硬化相关心脑血管事件的风险。这类血管与AHA病变I/II型斑块一致。

Figure 3: Plaque-RADS 1

Plaque RADS 2

这类斑块可能主要由纤维组织、小脂质池、小LRNC、钙化或这些组织类型的组合组成。

这些斑块特征是相对稳定斑块的特征，尽管它们也是更晚期病变的潜在前兆。这些特征的存在导致壁厚增加，这已被证明与脑血管和心血管风险增加有关，但小于与复杂斑块特征有关的壁厚。在这方面，通过超声测定的总斑块厚度已被证明可以改善对未来动脉粥样硬化心血管事件的预测，超过传统风险因素。

病变的风险高于斑块RADS 1病变，但仍然相对较低。该类别包含III型、IV/V型（小）、VII型和VIII型AHA病变斑块。    

Figure 4: Plaque-RADS 2

Plaque RADS 3

这一类别代表MWT≥3 mm的颈动脉斑块，可能由中到大的LRNC、钙化、愈合的溃疡和纤维组织组成。不存在复杂的斑块特征，如IPH、血栓和斑块破裂。可以通过专用成像进行进一步的细分。这一类别包含AHA病变类型IV/V、VII和VIII的斑块。

Plaque RADS 3a

该子类别代表颈动脉斑块，在没有复杂斑块特征的情况下，LRNC中等至较大，FC较厚，MWT≥3 mm（图5）。

目前，有关LRNC风险的数据有限。尽管如此，Gupta等人的Meta分析。当LRNC的HR为3.00时，显示未来发生同侧脑血管事件的风险增加。除了下游脑血管风险增加外，LRNC的存在也与心血管风险增加有关。斑块RADS 3b该子类别包含MWT≥3 mm的颈动脉斑块，具有中等至大LRNC，FC薄而完整（图6）。 

   

必须强调的是，现代成像准确评估薄FC的能力缺乏证据。因此，为了在Plaque RADS分类系统中分配分数3b，薄FC可以直接可视化（如果使用中的模态的空间分辨率允许的话），或者通过LRNC的存在来推断，而不可视化厚且完整的FC。最重要的是，该级别与高危级别4的区别在于没有复杂的斑块特征。

关于FC的完整性，几项研究强调了其在斑块稳定性中的决定性作用。厚的FC与斑块破裂的风险较低有关，而薄的FC破裂的风险增加。

Figure 5: Plaque-RADS 3a.    

Figure 6: Plaque-RADS 3b

          

Plaque RADS 3c

这一类别的定义特征是在没有IPH、FC破坏或管腔内血栓的情况下，无论斑块厚度如何，都会出现斑块溃疡（图7）。

因此，对于斑块RADS分类系统中评分3c的指定，溃疡必须是指与IPH（评分4a）、可见FC破坏（评分4b）或管腔内血栓（评分4c）的存在无关的溃疡；相反，本文中的溃疡一词指的是在斑块破裂愈合的情况下，最有可能继发于先前的动脉粥样硬化物质的表面空洞。   

Figure 7: Plaque-RADS 3c.

          

Plaque RADS 4

斑块RADS评分4是在存在以下至少一种独立于斑块厚度的发现时分配的：IPH、FC破裂或管腔内血栓。在可行的情况下，可以使用进一步的亚类化，将IPH、破裂的FC和管腔内血栓分别分为4a、4b和4c类。子类可以在未来的研究中提供重要信息，以更好地理解这些特定实体和临床事件之间的统计相关性。该类别包含VI型AHA病变斑块。

Plaque RADS 4a

该类别的定义特征是IPH（图8）。在急性卒中颈动脉斑块成像（CAPIAS）研究中，IPH是复杂斑块最常见的特征，在急性缺血性卒中同侧的所有复杂斑块中，有89%存在IPH。在最近对244名近期症状为轻度至中度颈动脉狭窄的患者进行的前瞻性风险斑块（PARISK）研究中，在平均5.1年的随访期内，IPH的存在与复发性脑血管事件有关。同样，对560名有症状的颈动脉狭窄患者和136名无症状的颈动脉粥样硬化狭窄患者进行的7项队列研究的个体患者数据进行汇总后发现，51.6%的有症状患者和29.4%的无症状患者的MRI检测到IPH。多因素分析确定IPH（HR 11.0，95%CI 4.8-25.1）和狭窄严重程度（HR 3.3，95%CI 1.4-7.8）是复发性同侧卒中的独立预测因素。   

IPH的存在使无症状颈动脉狭窄患者首次中风的风险增加了近8倍。

Figure 8: Plaque-RADS 4a.

          

Plaque RADS 4b

这一类别的定义特征是FC破裂，通常伴有腹膜旁斑块出血（图9）。FC的破坏，以及由此产生的血栓形成的内皮下斑块成分的暴露，可在颈动脉和冠状血管床中引发血栓栓塞并发症。斑块破裂似乎代表了斑块破裂、血栓形成、愈合和重塑的动态过程。一项对363名无症状和有症状患者颈动脉的荟萃分析显示，FC变薄或破裂与未来的脑血管事件有关。   

Figure 9: Plaque-RADS 4b.

          

Plaque RADS 4c

这一类别的特征是带有管腔内血栓的颈动脉斑块（图10）。还可能存在诸如IPH或FC破裂的其他特征。高达92%的颈动脉腔内血栓与神经系统症状相关，是颈动脉原发性中风的公认预测因素。McNally等人对726例接受脑卒中检查的患者进行了回顾性横断面研究。排除非颈动脉斑块卒中、闭塞和近闭塞后，颈动脉源性卒中的最强预测因素是管腔内血栓。 

报告斑块RADS评分

对于斑块RADS得分的结构化报告，我们建议使用以下语法，这将在以下段落中进一步详细说明：颈动脉侧：狭窄程度/成像模式斑块RADS分数/MWT/辅助特征/Modifiers。   

Figure 10: Plaque-RADS IVc.

          

狭窄程度

需要强调的是，斑块RADS评分并不意味着取代狭窄的测量，而是与之协同结合。事实上，有症状患者和无症状患者的颈动脉狭窄程度之间的独立相关性是众所周知的。管腔狭窄程度应使用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）报告，因为该试验已被广泛使用，并且已在各种模式中得到协调。狭窄[%]=（正常远端ICA的直径-狭窄段中最小的ICA直径）/正常远端ICA直径

          

成像模式

应指出用于获得斑块RADS评分的成像模式。在最终评估中，应列出所使用的所有模式，首先提到得分最高的模式。补充材料包含了关于应使用哪些成像模式来最佳评估每个斑块RADS类别的建议。然而，对动脉粥样硬化斑块理想成像实践的详细讨论超出了本文的目的，但可以在ASNR血管壁成像研究组的共识文件中找到。 

 

最大壁厚（MWT）

MWT[mm]是通过在垂直于血管长轴的轴向图像上测量的血管壁最大厚度的线性测量得出的，包括动脉血管壁以及斑块的钙化和非钙化成分。

辅助功能为了适应科学文献中已经充分研究和验证的各种其他成像脆弱性标记，并对未来的进展持开放态度，我们提出了一种斑块RADS的可选子分类器：AnFe。我们建议在最终得分中报告每个评估的个体AnFe。

Modifiers

与CAD-RADS11类似，类别可以通过修改来补充，包括有限不可知研究（“L”）、支架的存在（“支架”）和既往颈动脉内膜切除术（“CEA”）。如果研究不是完全诊断性的，例如CT上的晕染伪影，或CT或MRI上的运动伪影或金属诱导伪影，则可以应用修饰符“L”。

使用非侵入性成像过度估计再狭窄是支架颈动脉的潜在风险，对支架血管斑块形态的评估有限。因此，改良剂“支架”的应用可能在临床实践中有用。

需要强调的是，AnFE并不能决定主要的斑块RADS评分。因此，在Plaque RADS评分中，对AnFe的评估不是强制性的，而是在可用时作为一种补充工具，也用于研究目的。

          

最后，考虑每个Plaque RADS评分所用模式的适当性是至关重要的。当从业者发现研究不能明确排除相关分数升级的可能性时，应考虑进一步调查。例如，在CT上识别斑块RADS评分3a可能需要在MRI上进行进一步研究，以排除IPH的存在（这将升级为评分4a）。我们建议在评分中报告“考虑MRI检查”，并在印象中提供进一步的信息，而不是增加专门用于成像模式的分类类别；在这种情况下，无症状患者的斑块有70%的颈动脉狭窄和5毫米的MWT，边缘征阳性和重塑阳性：-左颈动脉：70%/CT斑块RADS 3a/MWT=5毫米/边缘征阳性，重塑阳性/考虑MRI检查  

   

观察者间协定

分数只有在简单可靠的情况下才有帮助。作为适用性和可靠性的确认，斑块RADS类别由斑块成像领域的专家在US、CT和MRI上分别对100条血管进行了分配。基于Cohenκ检验对观察者之间的一致性进行回顾性评估，以研究斑块RADS类别的再现性（0.00=差，0.00–0.20=轻微，0.21–0.40=一般，0.41–0.60=中等，0.61–0.80=实质性，0.81–1.00=几乎完美）39。该研究包括对100个血管的超声评估、100个血管CT评估和100个血管MRI评估。该分析基于机构审查委员会批准的先前发表的研究数据，由于其追溯性，放弃了知情同意。US、CT和MRI图像的观察者间一致性良好（分别为κ=0.804，p<0.001；κ=0.868，p<0.001；和κ=0.876，p<0.001）。此外，不同模式的阅片者之间的总体阅片者间一致性非常好（κ=0.856，p<0.001）。 

结论

斑块RADS是一种用于报告颈动脉斑块组成和形态的标准化跨模态系统。该结构化系统旨在深入了解颈动脉成像标记物的脆弱性，更好地评估颈动脉疾病并预测脑血管事件的风险。

Plaque RADS的主要目的是为颈动脉疾病创建一个标准化的词汇和结构化的报告，并通过提供清晰、可重复、个性化的患者风险分层来改善图像阅片者、转诊临床医生和研究人员之间的沟通。