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TKA翻修时候，或多或少会存在骨缺损，骨缺损通常发生胫骨侧。而在股骨侧，由于球形研磨，研磨量不大，常常骨缺损不大，而且常为包容性骨缺损，使用普通股骨假体即可实现TKA翻修。
图1 UKA股骨侧，常为包容性骨缺损。TKA翻修时，股骨远端截骨后常常显示骨缺损不明显，甚至无骨缺损。
图2 股骨侧，常为包容性骨缺损，使用初次TKA假体即可以完成翻修 UKA失败后进行TKA翻修时，骨缺损常发生胫骨侧。胫骨侧骨缺损，主要由于UKA初次手术时胫骨截骨偏多有关，这是UKA手术截骨固有要求所决定的（如活动平台UKA，胫骨截骨后要求屈曲间隙7mm（聚乙烯垫片 金属胫骨托厚度），通常比初次TKA在内侧胫骨平台多截骨3~5mm）。面对胫骨内侧平台骨缺损，进行TKA翻修时，在胫骨侧，常需要加用金属垫块或植骨。如果缺损大于10mm，可能需要加用延长杆或使用限制性假体。
图3 活动平台UKA术后假体松动。左侧X光片进行初次TKA术前截骨规划画线，比对可见，内侧UKA比初次TKA在内侧胫骨平台多截骨3~5mm。 骨缺损造成手术困难，同时影响远期效果。因此，减少胫骨截骨，保留骨量特别重要。 胫骨截骨过多的危害 1、术中危害： （1）胫骨截骨影响屈曲和伸直间隙两个方面。胫骨过多截骨后，进行伸屈间隙平衡时，由于屈曲间隙过大，可能会出现股骨远端截骨很少，股骨远端硬化骨研磨不足，股骨塑形不佳，从而假体贴服性不良。尤其是生物性股骨假体，骨假体接触面不良，会影响假体固定效果。 （2）胫骨过多截骨后，屈伸间隙过大，需要厚的垫片，甚至没有足够厚的垫片填充内侧间隙，从而无法手术结束下台。 （3）胫骨过多截骨后，内侧骨面过低，造成胫骨假体选择变小，若是试图外移增大胫骨托，可能损伤前后交叉附着点。 2、术后危害： （1）胫骨假体小，支撑减弱，容易出现中远期假体松动。 （2）胫骨支撑面越往下，松质骨支撑力薄弱，发生假体周围骨折。 （3）胫骨假体小，对垫片支撑包容小，脱位、撞击等风险也增加。 3、远期若是失败，翻修存在的危害 （1）胫骨侧骨缺损。 （2）需要垫块。 （3）需要加长杆。
图4 胫骨侧保守截骨特别重要 减少胫骨截骨，保留骨量的UKA技术 我们探索改良胫骨截骨手术技术，通过减少胫骨截骨 增加后髁截骨的方法，保证了假体良好的支撑，并获得不错的随访结果。具体方法如下： 我们常规按照标准牛津单髁关节置换手术方法进行胫骨髓外截骨定位。与常规一样，先使用的是0号胫骨垫片做准备。但是真正水平截骨时候，更换用 2mm胫骨垫片，以获得减少2mm的胫骨近端截骨。前提是，胫骨截骨平面要保证在胫骨磨损最深处1-2mm以下，不允许留下软骨。然后，通过增加股骨后髁截骨，来补偿胫骨减少截骨，从而获得目标要求的7mm屈曲间隙。通常胫骨截骨后的屈曲间隙约为5mm，这就需要增加股骨后髁截骨2mm才能获得7mm屈曲间隙。然后在屈膝位，平行于胫骨截骨面增加股骨后髁截骨2mm。7mm屈曲间隙获得满意后，再进行股骨髁远端钻孔，然后放置股骨后髁截骨向导进行后髁截骨，股骨髁远端研磨平衡伸屈间隙。这种方法，股骨远端常常需要较常规截骨增加2mm的骨量去除，也就是通过股骨侧的关节线抬高2mm，获得胫骨2mm骨量的保留，长期随访结果良好。
图5 减少胫骨截骨，假体型号增大，增大支撑面积
图6 增加股骨后髁截骨，来补偿胫骨减少截骨，从而保存胫骨骨量 具体请参考Zhang Qidong， Liu ZH， Wang WG， Zhang Q， Cheng LM， Guo WS. A modified technique for tibial bone sparing in unicompartmental knee arthroplasty. Chin Med J (Engl) 2019; 132(22): 2690-2697.
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主任医师、医学博士、二级教授，北京大学医学部、中国医学科学院北京协和医学院、北京中医药大学博士研究生导师。中央保健会诊专家。 学术任职：中国康复医学会骨与关节康复专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节部分置换研究学组组长，中国老年学和老年医学学会老年运动医学分会常委。 科研成果：先后承担国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项、卫生部部属医院临床学科重点项目、首都医学发展科研基金课题、人事部留学回国人员科技活动启动基金等十余项课题项目。发表论文100余篇，SCI 20余篇，编译骨科专业著作八部。 来源：中日友好医院 |
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