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2023年11月27日 星期一 晴 痉病湿病临证多 不厌其烦需掌握 师父曾写过“痉病湿病合病与神经运动淋巴系统疑难病”一文，同门弟子们也写过很多跟诊日记，之所以反反复复的连篇日记写痉病湿病，就是让每个弟子及中医爱好者“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”，因为掌握了这把钥匙，临床上太好用了。《素问.四气调神大论》云“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。很多时候痉病湿病就是很多疑难症的前期“未病”，临证日记多次演练，强调捕风捉影的能力就是为了学习古人“治未乱为上”。 病例：陈某某，女，50岁，2023月11月27日西安信守堂中医馆初诊，腹泻（五更泻，不能食凉，2022年6、7月腹泻，2023年7、8、9月腹泻3个月，服中药好了），右脚拇指脚趾痛（放射痛，偶尔痛，受凉痛的频繁）近一个月，疱疹，腿抽筋多年。甘肃省人民医院2023年11月6日足指间关节B超：左足第1跖趾关节积液，双足多发跖趾关节滑膜增厚（滑膜血流0级）；甘肃省人民医院2023年11月6日手指间关节B超：双手部分屈肌腱鞘不规则增厚，左手第2指掌指关节前方屈肌腱鞘旁低回声结节，腱鞘巨细胞瘤？右胁痛2月，追问床在窗边，多有不关窗之时。2020年多发扁豆大小肠道息肉，乙肝多年，高血压近2年，凌晨头昏脑胀，眼睛困肿，面黄肿，腹胀，汗正常，口唇干，睡眠不好10年，大便溏泻，舌淡苔薄脉弱。 辨病：痉病、湿病。 选方：桂枝附子汤，栝楼桂枝汤，麻杏薏甘汤。 处方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，生姜12克，大枣30克，黑顺片10克，天花粉30克，麻黄5克，苦杏仁12克，薏仁30克。28剂。 病人有受风史，关节积液，面黄肿，大便溏泻有湿病表现，麻杏苡甘汤治疗湿病，解除拘挛解除筋脉的问题；栝楼桂枝汤治疗柔痉，口干正好用天花粉；桂枝附子汤可祛风温经，助阳化湿，温散风湿，从表而解。主治恶寒发热，四肢掣痛，难以屈伸，厥或心下悸；或伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。 师父回忆曾用桂枝附子去桂枝加白术汤治疗垂体瘤造成的尿崩症患者，小便4000mL/日，抓住面部“婴儿肥“，关节疼痛，辨为湿病，就是在湿病条文中找到“若大便坚，小便自利”一语，小便自利就是小便多，桂枝助化气行水，尿已够多，不能再利了，所以去桂枝，后每天小便渐少而愈。此病人不是小便自利而是大便溏泄，湿病就是这样二便不正常，原文中“大便坚”言外之意平素正常时“大便稀”。仲景原文“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。条文为证。 师父顺便讲到，麻黄汤治疗伤寒表实证“无汗”用麻黄三两，而麻杏石甘汤治疗“汗出而喘，无大热者”用麻黄四两，说明麻黄作用并不一定是发汗，麻杏苡甘汤中麻黄半两，所以此患者麻黄五克，祛湿不能太猛，仲景曰：“若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。 遍查资料，痉病湿病在《内经》中已有论述，并提出了其致病原因为风和湿。如《素问·至真要大论》说“诸痉强直，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风”。《金匮要略》则认为不但风寒湿可致痉，津液耗伤，筋脉失于濡养，更是发病的关键。朱丹溪强调内伤致痉的重要性，他在《丹溪心法·痉》中说“切不可作风治，兼用风药。张景岳明确提出内伤致痉的理论，他在《景岳全书·杂证谟·痉病》中说“其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”。叶天士《临证指南医案·痉厥》中指出了其病机是“津液受劫，肝风内鼓”。薛生白阐述了“湿热侵入经络脉隧中”的致病病机。风寒湿邪相兼为犯，阻滞经络，气血失于运行敷布，筋脉失养而致痉病。 痉病是由于风寒湿痰等阻滞经络或阴虚血少元气亏损，筋脉失濡，拘急挛缩甚或邪扰神明所致。病因大多为感受外邪或内伤气血或外感与内伤两种因素兼夹而犯导致发病。外邪致痉有刚痉和柔痉之分。刚痉属于太阳表实之证，症状表现为恶寒无汗，项背强直，牙关紧闭，治疗可用发汗解表的方法。用葛根汤即桂枝汤加麻黄葛根；柔痉则属太阳表虚证，症见发热，汗出，项强口噤，此时因已汗出，故此时治疗不可再强发其汗，恐伤阴致病情加重。用桂枝加葛根汤，即桂枝汤加葛根汗之；杂因，谓风寒湿杂揉为病，用小续命汤，随风寒湿轻重治之；过汗表虚，汗出不止，因而成痉，用桂枝加附子汤，即桂枝汤加附子也。如因阳明实热，伤阴所致体质不虚的用大承气汤。 《医宗金鉴》“刚痉葛根汤发汗，柔痉桂枝加葛良，若兼杂因小续命，过汗桂枝加附汤，伤血桂枝合补血，里实瘀血承气方，溃疡十全加风药， 破伤狗咬另参详”。文中还记载有内伤致痉，多由于久病体衰，劳欲过度致肾精亏损，饮食劳倦化源不足致气血两虚，五志七情过度而气血暗耗或产后或外伤，疮家血随脓出等。过用或误用汗吐下之法，均可耗伤气血致气血亏虚，不能濡养筋而成痉。出血过多又受外风而致痉的用桂枝汤合补血汤；恶露（指胎儿生出之后，子宫内遗留的余血或浆水）不净又受外风而致痉的用桃仁承气汤；外伤或脓血血流较多，外风从创口中而人侵袭筋脉而成痉者，治疗用十全大补汤加祛风药。等等。 面对着的是活生生的病人，找疾病的特点，认识疾病的本质，理论与实践相结合，师父终身在追求，师带徒的角色转换，让弟子们感到“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。
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